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急性下呼吸道感染抗菌药物的合理应用
1.下呼吸道感染情况：
包括气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎。强调定位诊断。气管炎、支气管炎大多不是细菌感染，毛细支气管炎100%不是细菌感染。肺炎重又1/3是单独病毒感染。
2.肺炎：
1）病程诊断：1月内——急性，3月以上——慢性，1—3月——迁延性。
2）病情程度分度：
轻度：（轻—中度）有气促、发热。
重度：（中—重度）。气促、发热伴呼吸困难，吸气性凹陷
极重度：。气促、发热伴呼吸困难，吸气性凹陷伴低氧血症。
3）病理诊断：;影像学
4）病原学诊断;
肺炎的诊断应包括以上4个方面。
临床肺炎是包括了社区获得性肺炎（CAP）与医源性肺炎（HAP)，HAP时间概念应向基层延伸，如在门诊、急诊治疗中发生的肺炎（使用过抗生素），叫门急诊相关性肺炎,齐抗菌谱不同。
3.肺炎常见的病原及耐用情况：
注意定植菌在抗生素使用过程中可导致感染、耐药。
1）病毒：年龄是判断病毒或细菌的一大因素。单纯病毒感染药占14—30%，呼吸道合胞病毒占第一位，其他有流感病毒，副流感病毒、腺病毒等。病毒感染随年龄增加而下降，但要注意新兴病毒如SAPS,,新型冠状病毒、高致病性禽流感等病毒。
2）细菌：提倡对小儿CAP作血培养，约10 —15%阳性。痰培养多要做侵入性操作，有困难。
发展中国家细菌感染源大于发达国家。常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（注意侵袭2月以下小婴儿）卡拉莫拉菌，金黄色葡萄球菌。另药注意结核分枝杆菌。
3）非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体。肺炎支原体是5—15岁CAP常见病原。占10—30%，流行期可达60%。沙眼衣原体是6月以内小儿常见病原。
4）嗜军团菌可能是重症肺炎的病原。
5）也要注意也可能是混合感染。有60%肺炎查不出病原菌，与检测的方法、标本的采集方式、等有关，液与抗生素的使用有关。
4.抗菌药的使用：（可参考2010年指南）
首选区分是感染性、肺感染性肺炎。
毛支炎90%以上是病毒感染，不常规使用，如病情严重，病程延长、有合并症，可考虑混合感染，从青霉素，第一代头孢开始用。
经验性治疗（大多开始都是）：取自文献提供、指南推荐、小儿年龄情况、当地细菌耐药情况，经验、（但不排除作病原菌检测，检测出来后，就开始目标治疗。）
A.。3月以下：衣原体多，一大环内酯类抗生素为主，如阿奇霉素、红霉素。
B.。4月—5岁：选B-内酰胺酶抗生素，或加以阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾、1、2代头孢，严重者甚至三代头孢，头孢地尼对金葡菌效好。
C.。5岁以上：大环内酯类抗生素，或加B-内酰胺类抗生素阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾。所有小儿在选用抗生素时，都要排除结核。
D.阿奇霉素不主张过多使用，16岁以下安全性未确定。
E.肺炎链球菌：青霉素为中介、耐药的加大剂量有效，也可选用头孢塞肟、头孢曲松，甚至万古霉素。
F.轻度CAP可在门诊、基础医院治疗。可口服抗生素。
G.在经验性选药时，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（应用酶抑制剂）、卡拉莫拉菌、金葡菌的抗生素。
H.。方案：
（1）阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦。
（2）2、3代头孢，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢塞肟，不推荐头孢他定、头孢哌酮、头孢比肟，因为注意是肺炎链球菌感染。
（3）针对金葡菌; 苯唑西林、氯唑西林。
（4）重度CAP; 可考虑联合用药，如头孢曲松、头孢塞肟加大环内酯类抗生素。（大环内酯类抗生素也有免疫作用）。18岁以下儿童不用奎诺酮类、氨基糖苷类抗生素。
用药72小时观察体温下降情况、全身症状改善否，呼吸道症状是次要的。如好，用药5---7天就可，效差换药，或加大剂量。二代以上头孢对B-内酰胺酶稳定。
耐甲氧西林金葡菌耐药：万古霉素。
肠杆菌：不动杆菌：头孢他定，头孢哌酮，产也氏菌：碳青霉烯类。铜绿假单胞菌：头孢哌酮加氨苄西林/舒巴坦等。厌氧菌：联用甲硝唑、替硝唑
I.抗生素序贯疗法：静脉用药2-3天如全身症状明显好转，及时转换为口服同样药。液可在同一类药重转换。
重视阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾。
如当地肺炎链球菌耐药率高，且未全程接种，可选用头孢曲松、头孢塞肟。
对HAP，应非常重视病原微生物。
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