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肺 炎
第一节 肺炎概述
【概述】
肺炎是指终末气道、肺实质和间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。分类如下：
：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
1.细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。
2.非典型病原体所致肺炎 如嗜肺军团菌、支原体、衣原体等。
3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。
4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5.其他病原体所致肺炎如：立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6.理化因素所致的肺炎 放射性物质损伤致放射性肺炎、胃酸吸入致化学性肺炎等。
（三）按患病环境分类
1．社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
2．医院获得性肺炎指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP)。
【临床表现】
症状变化大，常见症状为发热、咳嗽、咳痰、气急，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多数患者有发热。重症：呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，鼻翼扇动。体征：早期无明显异常。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强，支气管呼吸音等，也可湿啰音。并胸腔积液，患胸叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
【检查】
胸X片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变，或伴多发小空洞等。
血常规WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。
合格痰标本（每低倍视野鳞状上皮<10个、WBC>25个）连续两次检出相同病原体或痰定量培养病原菌≥107CFU/ml。
血培养阳性或肺炎并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体。
血清或其他体液免疫学检查。
支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌。
【诊断要点】
社区获得性肺炎临床诊断标准：以下1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和或湿啰音。4、 WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸 X片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。
医院获得性肺炎临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润阴影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：1、T >38℃。2、血WBC增多或减少。3、脓性气道分泌物。注意与以下鉴别：肺不张、心力衰竭肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等。
评估严重程度 重症肺炎标准如下 主要标准：1、需要机械通气。2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1、R ≥30次/分。2、氧合指数≤250。3、多肺叶浸润。4、意识障碍。5、氮质血症BUN ≥ 20mg/dl(7.5mmol/L)。6、WBC减少, <4×109/L 。7、PLT减少（<10×109/L）。8、低体温。9、低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎。
【治疗常规】
（一）、吸氧、抗感染、化痰、免疫治疗、支持治疗，机械通气等。
（二）、抗感染治疗为主要环节。根据当地流行病学经验选药。获得病原学药敏则根据药敏选药。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或ICU病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。几种肺炎的易感因素或诱因1、肺炎球菌肺炎 多见于既往体健者、青壮年，有淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染史等诱因。2、葡萄球菌肺炎 流感、皮肤或软组织感染、外伤、烧伤、大手术后、静脉导管感染、滥用静脉注射药物史；婴幼儿、老年人、体弱者、营养不良者、糖尿病、慢性支气管肺疾病、中枢神经系统疾患、免疫缺陷者（HIV感染）、恶性肿瘤晚期、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物治疗或放疗；长期大量应用广谱抗菌药物造成菌群失调；接受过各种创伤性诊疗操作：如气管切开、气管插管、机械通气、留置导尿管、留置静脉导管（静脉营养）、胸腔引流等；长期住院治疗，尤其ICU治疗。3、革兰阴性杆菌肺炎 酒精中毒、COPD、糖尿病、免疫功能低下、广谱抗菌药物应用、气管切开、机械通气等。4、厌氧菌肺炎 口腔卫生不良、牙龈炎、牙周病、龋齿；昏迷、癫痫、醉酒、药物成瘾、全麻、球麻痹吞咽困难；气道异物、新生物及肺梗死所造成的气道阻塞。5、军团菌肺炎 可通过空调、供水系统传播。建筑工地工人与居民、旅游人员患病较多；易感人群为吸烟、酗酒者；接受免疫抑制剂治疗、免疫功能低下、心肺及肾脏患者、老人、孕妇。
（三）、抗菌素使用原则：尽量选窄谱抗菌素。重症患者尽早用广谱、强效抗菌素，并应足量、联合用药。抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。既往健康的轻症、胃肠功能正常的患者尽量选生物利用度良好的口服抗菌素。一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异。肺炎球菌 热退后72小时。金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌，疗程宜超过2周。肺炎支原体或衣原体疗程宜为10-14天、军团菌属疗程宜为10-21天。
（四）、初始治疗后48-72h应重新评估病情和诊断。 1、有效：体温下降，呼吸道症状改善；WBC恢复和X胸片病灶吸收一般出现较迟。2 、症状明显改善者无论痰病原学检测结果如何，仍可维持原有治疗。3 、症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。1. 抗菌素未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合痰培养结果，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2.特殊病原体感染如结核分杆菌、真菌、病毒等。3.出现并发症如脓胸、迁徙性病灶或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。4.非感染性疾病误诊为肺炎。5.药物热，停用所有可疑药物 。
第二节 细菌性肺炎
一、肺炎链球菌肺炎
【概述】
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺小叶急性实变，近年来抗生素的广泛使用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。
【临床表现】
1、症状 起病急骤，高热、寒战或畏寒。咳嗽、咳铁锈色痰或白色黏痰，胸痛、轻重不等的呼吸困难，严重感染伴菌血症、败血症者可有消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、烦躁不安、神志模糊，甚至昏迷、休克。
2、体征 典型病例呈急性病容，面颊绯红，气促、口唇周围出现单纯疱疹，患侧肺部有实变体征，叩诊浊音、语颤增强。听诊有支气管呼吸音、湿性啰音或捻发音。病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。当并发中毒性休克时，收缩压下降至90mmHg以下。
【检查】
1、血液检查 WBC计数常>10×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、免疫低下、酗酒者白细胞计数可不升高，但中性粒细胞比例仍高。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。
2、痰检查 痰的革兰染色在典型情况下可呈短链排列的双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀能证明是肺炎球菌。痰培养24~48h可确定病原体。
3、X线检查 X线影像表现为肺浸润阴影，在最初数小时可表现不明显或难以发现，支气管肺炎为最常见的X线表现，实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特征性表现。
4、肺炎球菌多糖荚膜抗原测定 对流免疫电泳法对痰、血液、胸液或脑脊液行该抗原检测有助于诊断。
5、血气分析 病变范围广泛者，可表现PaO2及PaCO2下降。
6、血培养 10%~20%患者可并发菌血症，血培养阳性是肺炎球菌感染的确切证据。如合并胸腔积液可抽取胸液行细菌培养。
【诊断常规】
诊断要点
凡急性发热伴胸痛、呼吸困难和咳嗽都 应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史、胸部X线改变、适当痰标本的培养和革兰染色荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸液、血液、肺组织或经气管吸出物中有肺炎球菌。
鉴别诊断
1、伴有头痛、呕吐、意识障碍等神经系统症状时需与中枢神经系统感染或中毒型菌痢鉴别。
2、右下肺炎伴有右上腹痛时和肝胆疾病鉴别。
3、干酪性肺炎 痰抗酸染色或TB-PCR，或支气管镜活检或刷片有助诊断。
4、与其他病原体引起肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎鉴别
【治疗常规】
（一） 治疗原则
抗感染治疗。未合并菌血症的肺炎球菌肺炎，静脉应用抗生素热退3日后可改为口服维持数日；合并菌血症者疗程在10~14日。首选青霉素240万U/d分3次肌注，或240万U~480万U/d，每6~8h一次，分次静脉滴注。重症或合并脑膜炎者青霉素1千万~3千万U/d，每6h一次，分次静滴。对青霉素耐药或青霉素过敏者可选头孢曲松、头孢噻肟；备选左氧氟沙星、头孢呋辛、加替沙星、莫西沙星等。多重耐药肺炎球菌肺炎可选择万古霉素替考拉宁、利奈唑胺等。
1、支持治疗 卧床休息，补充足够蛋白质、热量、维生素。密切观察病情，注意可能发生的感染中毒性休克。剧烈胸痛者可用小剂量止痛剂，如可待因15mg。尽量避免应用解热止痛药物，以防止过度出汗、干扰热型判断。鼓励饮水，有失水者适当补液。合并低氧血症者吸氧。
2、并发症的处理 如体温下降而复升或72h不退者，应考虑合并肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等。持续发热的原因还可能是耐药肺炎球菌感染或混合细菌感染而抗生素未完全覆盖，药物热或并发其他疾病。合并胸腔积液者可酌情行胸腔穿刺术，明确积液性质和行细菌培养。如并发脓胸，应积极胸腔引流。
（二）治疗
1、一般治疗 卧床休息，多饮水，注意保暖，摄入足够蛋白质、热量、维生素，保持呼吸道通畅与湿化，必要时吸氧。
2、用药常规
（1）青霉素类抗生素 通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。适用于青霉素敏感的肺炎球菌肺炎。
青霉素G 240万U/d 、分3次肌注；病情稍重者240万~480万U/d，分次静脉滴注，每6~8h一次。
【不良反应】：①变态反应：较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应。过敏性休克偶见，一旦发生，就地抢救，予以保持气道通畅、吸氧、肌注肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。②毒性反应：少见，静滴大剂量本品或鞘内注射时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。多见于婴儿、老年人和肾功能不全者。③二重感染：可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染；肾功能不全者应用大剂量青霉素钾可导致高钾血症。有青霉素过敏史或皮试阳性者禁用。
注意事项：①应用青霉素前应询问药物过敏史并进行青霉素皮试，经20分钟后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。必须使用脱敏后应用，并做好随时做好变态反应的急救准备。
左氧氟沙星 作用机理是通过抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶)的活性，阻碍细菌DNA的复制而达到抗菌作用。 成人每日0.4g，分2 次静滴，。重度感染每日最大剂量可增至0.6g，分2次静滴。【不良反应】用药期间可能出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲不振、腹痛、腹胀、失眠、头晕、头痛等症状；皮疹、搔痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状及体征。亦可出现一过性肝功能异常，如血清转氨酶增高，血清总胆红素增高等。上述不良反应发生率在0.1～5%之间。偶见血中尿素氮上升，倦怠、发热、心悸、味觉异常等。一般均能耐受，疗程结束后症状可消失。【禁忌】氟喹诺酮类过敏、18岁以下患者禁用。
头孢曲松钠 成人常用量肌内或静脉滴注，每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。最高剂量一日4g。疗程7～14日。【不良反应】与治疗的剂量、疗程有关。局部反应有静脉炎(1.86%)，此外可有皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应（2.77%），头痛或头晕（0.27%），腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、黄疸、胀气、味觉障碍和消化不良等消化道反应（3.45%）。实验室检查异常约19%，其中血液学检查异常占14%，包括嗜酸性粒细胞增多，血小板增多或减少和白细胞减少。肝肾功能异常者为5%和1.4%。
莫西沙星400mg，一日一次，治疗时间10天；【不良反应】 绝大多数不良反应为轻中度胃肠道反应、中枢神精系统不良反应，皮肤过敏等。
二、葡萄球菌肺炎
【概述】
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。若未予恰当治疗，病死率较高。
【临床表现】
起病多急骤，高热，体温多达39~40℃，寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰少见。【检查】
1、血细胞计数明显增高（可高达50×109／L），中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒。
2、细菌学检查 痰涂片革兰染色可见大量葡萄状球菌。痰培养有葡萄球菌生长。血源性感染血培养半数可呈阳性。
3、血气分析 可表现PaO2及PaCO2下降。
4、肺部X线 显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影呈易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2~4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
【诊断要点】
根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒，X线表现片状阴影可伴有空洞及液平，即可作出初步诊断。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
【治疗常规】
1、一般治疗 卧床休息，多饮水，注意保暖，摄入足够量蛋白质、维生素，保持呼吸道湿化和通畅，必要时吸氧。
2、用药常规
（1）苯唑西林（新青Ⅱ） 肌内注射成人一日4～6g，分4次给药；静脉滴注成人一日4～ 8g，分2～4次给药，严重感染每日剂量可增加至12g。轻、中度肾功能减退患者不需调整剂量，严重肾功能减退患者应避免应用大剂量，以防中枢神经系统毒性反应发生。【不良反应】1．过敏反应：荨麻疹等各类皮疹较常见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应少见；过敏性休克偶见，一旦发生，必须就地抢救，予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。 2．静脉使用本品偶可产生恶心、呕吐和血清氨基转移酶升高。 3．大剂量静脉滴注本品可引起抽搐等中枢神经系统毒性反应。
（2）头孢唑林 成人一次0.5g～2g ，一日2次静脉给药或肌肉注射。
（3）头孢呋辛 一次0.75～1.5g，每8小时给药一次。
（4）万古霉素 用于甲氧西林耐药株（MRSA） 每日1-2g静脉滴注。或替考拉宁首日0.8静滴，以后0.4/d。【不良反应】偶有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。
三、革兰阴性杆菌肺炎
【概述】
革兰氏阴性杆菌肺炎(呼吸内科)指克雷白杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌所致的肺炎，多数为继发性肺炎。多见于年老体弱、糖尿病、肾病、全身衰竭、长期应用抗生素、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物或原有慢性支气管－肺疾患者，亦可通过机械呼吸器、雾化器或各种导管而感染。院内获得性肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致。
【临床表现】
起病急骤，寒战、高热，肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状多有胸痛、咳嗽。咳棕红色粘稠胶冻状痰为克雷白杆菌肺炎的特征性表现。咳绿色脓痰者多为绿脓杆菌感染。暗灰痰有粪臭味为大肠杆菌感染。痰有腐败性尸臭味多为厌氧菌感染。
【检查】
1、流感嗜血杆菌肺炎 X线胸片多表现为支气管肺炎改变，两肺下叶浸润，少数患者呈一叶或多叶节段性肺炎及大叶性肺炎改变。
2、铜绿假单胞菌肺炎 X线胸片表现分为支气管肺炎型、实变型和肺脓肿型。
3、肺炎克雷伯杆菌肺炎 X线胸片典型表现为肺实变，叶间裂下垂。
【诊断要点】
1、成人社区获得性肺炎应想到流感嗜血杆菌肺炎，确诊有赖于病原体的分离。
2、临床如遇到下列情况应考虑铜绿假单胞菌肺炎：①有慢性肺部疾病史，久咳不愈，痰多黄绿脓痰或脓血痰；②有长期应用糖皮质激素、抗生素治疗史，出现发热、呼吸道症状加重；③X线提示两肺广泛病变，弥漫结节状、网状改变或小脓肿形成。④连续2次痰培养出单一或优势铜绿假单胞菌。下呼吸道防污染标本或血、胸液培养出铜绿假单胞菌可确诊。
3、如出现咳粘稠血性、胶冻样痰及X线胸片典型叶间裂下坠，应高度怀疑为肺炎克雷伯杆菌肺炎。下呼吸道防污染标本或血、胸液培养出肺炎克雷伯杆菌可确诊。
【治疗】
1、针对致病菌并结合药敏试验选用有效抗生素。
流感嗜血杆菌首选青霉素类/酶抑制剂如阿莫西林舒巴坦钠每次1.5~3g，加入5％葡萄糖溶液150--200ml静脉滴注，于1小时内滴完，每日2-3次。中、重度感染用量为4.5-6.0g／日，严重感染用量为9.0g／日或一日150mg／kg，分2-3次静滴。肾功能不全病人用量酌减.次选第一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类。
肺炎克雷伯杆菌首选第二、三代头孢菌素，可加用氨基甙类，次选碳青霉烯类。
铜绿假单胞菌首选半合成青霉素如哌拉西林一次3.375g，每4小时1次静滴；头孢菌素类如头孢他定2g，每8-12小时1次静滴；头孢哌酮1g～2g、每12小时1次，严重感染可增至1次4g，每12小时1次静滴。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星。
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