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心力衰竭单病种质量控制监测表
一、医院及患者基本信息
（注：除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例；2、参与临床药物与器械试验的病例；3、非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况；4、心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例；5、18岁以下的病例；6、同一疾病30日内重复入院；7、心脏外科手术后或由于心脏假体的存在；8、新生儿心力衰竭；9、产科手术和操作；10、流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠；11、同一疾病住院日120日以上；12、继发性高血压）
医院名称： 病案号： 患者出生日期：
发病时间： 到达急诊时间/或门诊时间：
或本院转入科时间： 入院日期： 出院日期：
心脏再同步化治疗（CRT）： 年 月 日 时 分
ICD的时间（埋藏式心率转复除颤器）： 年 月 日 时 分
第一诊断：（ ） 慢性风湿性心脏病+心力衰竭
（ ）高血压病+心力衰竭
（ ）缺血性心脏病+心力衰竭
第二诊断： ；第三诊断 ；
费用支付方式：（ ）公费医疗（ ）基本医疗保险（ ）商业保险（ ）自费
（ ）其他
收入入院途径：（ ）门诊收入院（ ）急诊收入院（ ）院内临床科室转来
（ ）从外院转来
到院交通工具：（ ）救护车（ ）出租车或自家车（ ）其他交通工具
报告医生： 报告时间： 年 月 日
二、过程质量
HF-1：左心室功能评价
1.1 X胸片（首次） 肺淤血或肺水肿：（ ）是 （ ）否
1.2 CDFA评价（首次）
1.2.1 LVEF测量值： %
1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米
1.2.3 左室室壁瘤：（ ）是 （ ）否
1.2.4 肺动脉高压：（ ）是 （ ）否
1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg
1.2.6 评价时间：（ ）入院48小时内
（ ）入院48小时后
（ ）未执行
1.3 NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状
Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）
Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状
Ⅳ级，在休息时出现心衰症状
1.4 6分钟步行试验：（ ）距离<150m为重度心衰
（ ）150-450m为中重度心衰
（ ）>450m为轻度心衰
HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂
2.1 利尿剂+钾剂禁忌症：（ ）是 （ ）否
（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）
2.2 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（ ）入院24小时内
（ ）入院24小时后（ ）未用药
2.3 延迟治疗原因：（ ）患者自身原因（ ）医师下达医嘱延迟
（ ）护理服务流程原因（ ）药品供给 （ ）其他
HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
3.1 ACEI/ARB治疗禁忌症：（ ）AMI急性期动脉收缩压<90mmHg
（ ）临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265umol/L）
（ ）有双侧肾动脉狭窄病史者
（ ）对ACEI制剂过敏者
（ ）妊娠、哺乳妇女等
（ ）其他
（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）
3.2 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（ ）入院24小时内
（ ）入院24小时后 （ ）未用药
3.3 延迟治疗原因：（ ）患者自身原因（ ）医师下达医嘱延迟（ ）护理服务流程原因（ ）药品供给（ ）其他
HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）
4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌症为：（ ）心率<60次/分钟
（ ）动脉收缩压<100mmHg
（ ）中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）
（ ）二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24
秒
（ ）严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
（ ）末梢循环灌注不良
（ ）其他
（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）
4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌症：（ ）哮喘病史 （ ）周围血管疾病
（ ）胰岛素依赖型糖尿病（ ）其他
4.3 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（ ）入院24小时内
（ ）入院24小时后（ ）未用药
4.4 延迟治疗原因：（ ）患者自身原因（ ）医师下达医嘱延迟
（ ）护理服务流程原因（ ）药品供给（ ）其他
HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）
5.1 适用：（ ）中、重度心衰（ ）NYHAⅢ或Ⅳ级患者（ ）AMI后并发心衰
（ ）且LVEF<44%的患者亦可应用 （ ）其他
5.2 主要风险因素：（ ）A（ ）B（ ）C
(注：在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6)
A：血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）umol/L（2.0-2.5mg/dl）以下；
B：血钾低于5.1mmol/L
C：其他
5.3 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（ ）入院24小时内
（ ）入院24小时后（ ）未用药
5.4延迟治疗原因：（ ）患者自身原因（ ）医师下达医嘱延迟
（ ）护理服务流程原因（ ）药品供给（ ）其他
HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示
6.1 利尿剂+钾剂：（ ）是（ ）否
6.2 ACEI/ARB禁忌症：（ ）是（ ）否
6.3 β-阻滞剂：（ ）是（ ）否
6.4 醛固酮拮抗剂：（ ）是 （ ）否
HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示
7.1利尿剂+钾剂：（ ）是 （ ）否
7.2 ACEI/ARB禁忌症：（ ）是 （ ）否
7.3 β-阻滞剂：（ ）是（ ）否
7.4 醛固酮拮抗剂：（ ）是 （ ）否
HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）
8.1 心脏再同步化治疗（CRT）：（ ）A （ ）B（ ）未执行
A：LVEF≤35%，窦性节律；
B：左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）
C:确认未执行后，可以直接进入HF-9
8.2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症: （ ）A （ ）B （ ）C
A:心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）
B：缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）
C：非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B）
8.3 患者获得（CRT）治疗日期
8.3.1 患者实际获得治疗日期： 年 月 日
8.3.2 决定指征医师职称：（ ）医师（ ）主治医师（ ）副主任医师
（ ）主任医师
8.3.3 操作医师职称：（ ）医师（ ）主治医师（ ）副主任医师
（ ）主任医师
HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育
9.1 入院评估内容有记录：
（ ）1.正确评估患者心功能情况和自理程度；
（ ）2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度；
（ ）3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导；
9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录
（ ）1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染、酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录；
（ ）2.限盐、适量饮食、控制液体入量；
（ ）3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染；
9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录
（ ）1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导；
（ ）2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生；
9.4 出院指导实施有记录
（ ）1.定期随诊和密切观察；
（ ）2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用；
（ ）3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化；
三、结果质量
1.1 费用：总计住院费用： 元
药 费： 元
1.2 住院天数： 天
1.3 诊疗结果：（ ）痊愈（ ）好转（ ）无效（ ）死亡（ ）心源性死亡
1.4 风险因素（既往史）：（ ）年龄65岁以上
（ ）糖尿病（DM）和糖尿病并发症
（ ）冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史
（ ）充血性心力衰竭
（ ）慢性阻塞性肺疾病
（ ）急性冠脉综合征
（ ）终末期肾脏疾病或透析
（ ）肾功能衰竭
（ ）风湿性心脏瓣膜病
（ ）偏瘫、截瘫、瘫痪
（ ）血液病
（ ）严重心律失常
（ ）转移性癌和急性白血病
（ ）癌症
（ ）褥疮或慢性皮肤溃疡
（ ）严重哮喘
（ ）痴呆和衰老
（ ）血管或循环系统疾病
（ ）药物/酒精滥用/依赖/精神病
（ ）脑血管疾病
（ ）肺炎
（ ）冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病
（ ）曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死
（ ）曾有前壁心肌梗死
（ ）曾有其他位置的心肌梗死
1.5 出院时去向：（ ）转入外院继续康复治疗 （ ）转入社区医院继续康复治疗
（ ）转入康复机构治疗 （ ）转入护理院
（ ）回家休养 （ ）其他
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