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中东呼吸综合征（MERS）诊疗方案（2014年）解读
北京大学第一医院 徐小元
一、发病概况
2012 年 9 月沙特首次报告 2 例临床表现类似于 SARS 的新型冠状病毒感染病例。 2013 年 5 月 23 日，世界卫生组织（ WHO ）将其命名为“中东呼吸综合征”（ Middle East Respiratory Syndrome ， MERS ）。
至 2015 年 5 月 31 日， WHO 公布数据显示：全球累计实验室确诊 MERS 病例 1154 例，死亡 431 例，病死率 37.3% （ 介于 SARS 和禽流感之间， SARS 的病死率为 10% ～ 15% ， H5N1 禽流感约为 60 ％。 部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。
至 2015 年 5 月已在中东地区 10 个国家（沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、也门、黎巴嫩、伊朗、土耳其）、欧洲 8 个国家（法国、德国、意大利、英国、希腊、荷兰、德国、奥地利）、非洲 3 个国家（突尼斯、埃及和阿尔及利亚）、亚洲 3 个国家（马来西亚、菲律宾、韩国）与美洲 1 个国家（美国）等 25 个国家报告病例。
我国国家卫生计生委 2015 年 5 月 29 日通报，广东省惠州市出现首例输入性中东呼吸综合征确诊病例，患者为韩国确认病例的密切接触者。广东省卫生计生委 6 月 1 日通报：患者仍有发热，双肺渗出有增加，生命体征基本稳定，其密切接触者已进行追踪。
二、病原学
中东呼吸综合征冠状病毒（ MERS-CoV ）属冠状病毒科，β类冠状病毒的 2c 亚群，病毒粒子呈球形，直径为 120 ～ 160nm ，有包膜。基因组为线性非节段单股正链的 RNA 病毒。基因组全长约 30kb ，从基因组序列分析， MERS-CoV 与 SARS 基因组相似性为 55% 左右。
MERS-CoV 受体与 SARS 不同， SARS-CoV 受体为血管紧张素转换酶 2 （ angiotensin-converting enzyme 2 ， ACE2 ），主要位于人的肺部组织，上呼吸道组织很少分布。 MERS-CoV 受体为二肽基肽酶 4 （ Dipeptidyl peptidase 4 ， DPP4 ，也称 CD26 ），主要分布于人深部呼吸道组织，可部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。
该病毒被发现时间较短，病原学特征、病毒结构和分子生物学特征等有待于进一步研究。
三、流行病学
（一）传染源
目前主要为人、骆驼等。该病毒具备有限的人传人能力，尚无证据表明具有持续人传人的能力，尚无三代病例发生。流感 SARS 冠状病毒可以出现三代、四代传播。而中东呼吸综合征冠状病毒，目前只发现第一代传给第二代，并没有发现第二代传染给第三代。
骆驼可能为感染来源，已从骆驼体内分离到和人感染病例相匹配的病毒。蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。
（二）传播途径
传播途径尚不完全明确，可能主要通过呼吸道传播，与病例密切接触者可发生有限人传人。
少数输入病例导致了二代病例发生，二代病例多为轻、中症和无症状感染；医疗机构通过人际传播发生的感染占很大比例。存在家庭聚集和医院感染现象，但尚无社区持续人传人证据。
（三）高危人群
发病前 14 天内有中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或与疑似 / 临床诊断 / 确诊病例有密切接触史人员。
四、发病机制和病理
MERS-CoV 受体 —— 二肽基肽酶 -4 （ DPP4 ，也称 CD26 ），主要分布于人体深部呼吸道组织，易引发急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。临床主要病理表现为肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。
五、临床表现
（一）临床症状
潜伏期一般为 2 ～ 14 天。
临床主要表现为发热、畏寒 / 寒战、干咳、气短、头痛和肌痛，还可以出现其他症状，如咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛等。根据 WHO 公布病例信息， 28.6% 的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。重症患者 1 周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。
（二）实验室检查
1. 血常规
白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。
2. 血生化检查
部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检测
病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。同时我们应注意及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。
（ 1 ）病毒核酸检测 —— “早期诊断”
以 RT-PCR （最好采用 real-time RT-PCR ）法检测呼吸道标本中的 MERS 冠状病毒核酸。
（ 2 ）病毒分离培养 —— “金标准”
从呼吸道标本中分离出 MERS 冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。
（三）胸部影像学检查
发生肺炎者，根据病情的不同阶段表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出诊断。
流行病学史包括：发病前 2 周内有中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或与疑似 / 临床诊断 / 确诊病例有密切接触史。
• 疑似病例
患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。
（ 1 ）流行病学史：发病前 14 天内有中东或发生疫情的局部地点旅游或居住史；或与疑似 / 临床诊断 / 确诊病例有密切接触史。
（ 2 ）临床表现：难以用其他病原感染解释的发热（体温≥ 38 ℃）伴呼吸道症状。
2. 临床诊断病例
（ 1 ）满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标 PCR 或单份血清抗体阳性）。
（ 2 ）满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果。
3. 确诊病例
疑似和临床诊断病例具备下述 4 项之一，可为确诊病例：
（ 1 ）至少双靶标 PCR 检测阳性。
（ 2 ）单个靶标 PCR 阳性产物，经基因测序确认。
（ 3 ）从呼吸道标本中分离 MERS-CoV 。
（ 4 ）恢复期血清中病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈 4 倍以上升高。
4. 无症状感染者
无临床症状，但具备实验室确诊依据 4 项之一者：
（ 1 ）至少双靶标 PCR 检测阳性。
（ 2 ）单个靶标 PCR 阳性产物，经基因测序确认。
（ 3 ）从呼吸道标本中分离 MERS-CoV 。
（ 4 ）恢复期血清中病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈 4 倍以上升高。
（二）鉴别诊断
主要与流感、禽流感、 SARS-CoV 等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
七、治疗
（一）原则
疑似、临床诊断和确诊病例进行隔离治疗。危重病例应尽早入 ICU 治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。
（二）一般治疗与密切监测
1. 对症治疗，维持水、电解质平衡。
2. 根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。
3. 定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。
（三）抗病毒治疗
目前尚无明确有效的抗 MERS-CoV 药物。体外试验表明干扰素 - α具有一定抗病毒作用。
• 抗菌药物治疗
避免盲目或不恰当使用抗菌药物，继发细菌感染时应用。
（五）中医中药治疗
1. 邪犯肺卫证
主症：咽痛、鼻塞、头身痛，或伴发热恶寒，咳喘等。
治法：解表宣肺，清热利咽。
推荐方剂：柴葛解肌汤合银翘散。常用药物柴胡、葛根、荆芥、赤芍、银花、连翘、牛蒡子、桔梗、黄芩等。
2. 邪热闭肺证
主症：高热，咳嗽，喘闷，气急、黄痰，腹胀便秘等。
治法：清热宣肺，通腑解毒。
推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮、人参等。
3. 正脱邪陷证
主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。
治法：扶正固脱，解毒开窍。
推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。
4. 正虚邪恋证
主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。
治法：扶正祛邪。
推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子、玉竹等。
（六）重症病例治疗建议
详见《国家卫生计生委重症流感病例治疗措施》。
1. 呼吸功能支持
（ 1 ）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）。在需要机械通气的重症病例，可参照 ARDS 机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用 ARDS 保护性通气策略。
（ 2 ）体外膜氧合（ ECMO ）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用 ECMO 。
（ 3 ）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气（ HFOV ）。
2. 循环支持
（ 1 ）加强循环评估，及时发现休克患者。
（ 2 ）合理使用血管活性药物。
（ 3 ）有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。
（ 4 ）在循环稳定的前提下，注意液体平衡。
3. 其他治疗
在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
八、转科或出院标准
体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。
九、医院感染防控
遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（ 2014 年版）》的相关规定。下图显示的是 H7N9 禽流感工作流程图，供参考。
本文来源：https://www.bbjkw.net/fanwen458140/
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