【www.bbjkw.net--医院工作总结】
门诊通常接诊病情表症较轻的病人，经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查，给病人得出初步诊断，门诊医生能够对症治疗解决的即给予病人进行治疗，如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将病人收入住院病房，在医院作进一步检查或进行手术、治疗。下面是www.zzxu.cn小学作文网小编整理的门诊病历模板3篇，供大家参考!门诊病历模板3篇
门诊病历模板1
主诉
现病史
既往史回顾
诊断
处方
签名
门诊病历模板2
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)
体格检查：(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：(1)
(2)
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：(1)上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：(诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。)
处理与建议：(1)
(2)
医师签名：×××
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
门诊病历模板3
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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