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| 单位名称（加盖公章） | |||||||||||||||
| 时 间 | 年 月 日 时 分 | 地 点 | |||||||||||||
| 事故类别 | 生产性事故□ 交通事故□ 非生产性事故□ | ||||||||||||||
| 事 故 伤 亡 情 况 |
姓名 | 性别 | 年龄 | 班组 | |||||||||||
| 工种 | 工龄 | 文化程度 | 电话 | ||||||||||||
| 班 长姓 名 | 伤害 部位 |
伤害程度 | |||||||||||||
| 目击证人 （身份证复印件） |
姓名 | 电话 | |||||||||||||
| 姓名 | 电话 | ||||||||||||||
| 事 故 经 过 |
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| 事 故 原 因 |
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| 调查人姓名 | 电话 | ||||||||||||||
调查时间 ： 年 月 日
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