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关于非典型肺炎(SRAS)的认识
赵波 2016级中西结合临床专硕
2002年11月16 日，中国广东省佛山市发现首例病因不明的非典型性肺炎，此后发生了一起家庭聚集性非典疫情。 2003年1 月 2 日，广东省卫生厅接到某地医院内科发生一起肺炎局部暴发的报告，经专家现场调查，初步认为是一起不明原因的非典型病原体引起的肺炎局部暴发。该月中旬，广东省中山市出现医院和家庭聚集性非典型肺炎病例。2月起，广东省广州出现多家医院、家庭非典型肺炎疫情暴发和一定数量的散发病例。2月11日，中国卫生部向WHO报告非典的流行状况，同时，广东省卫生厅向媒体公布：从2002 年11月16日至2003年2月9日下午，广东省发现305例非典病列。2003年2~3月期间，与广东紧邻的香港，以及越南、加拿大也报告发现了类似病例。倾刻，全球政界首脑和卫生部门专家为之震惊。2003年3月12日，WHO发布全球性警报，并将此病称为重症急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome SARS），国内称为传染性非典型肺炎（简称“非典”），中国卫生部将之定为甲种传染病。2003年4~5月，中国北京市暴发SARS流行，此后相继有中国大陆部分省区、香港、台湾、新加坡等地暴发流行“非典”， 世界范围内北美、欧洲亦出现区域性SARS。这场“瘟疫”的全球流行，不仅极大地威胁着人民健康，而且由此病所造成的直接 和间接经济损失难以估量。如2003年北京市SARS疫情的突现使整个城市的功能受到严重破坏，卫生资源凸显匮乏，公共卫生体系受到巨大挑战，旅游等第三产业受到重创，当年5月份，北京市经济增速下降1.8个百分点。特别是由于人们对SARS尚未充分认识，治疗中需要不断尝试和探索，且SARS直接治疗费用十分高昂，以北京市为例，整个城市用于抗“非典”的费用估计超过20亿元人民币。据估计，SARS在全世界已造成33多亿美元的损失。
1.病原体的结构
2003年4月16日，WHO正式宣布造成本次SARS流行的病原体是冠状病毒家族中的一个变种，并将此病毒正式命为SARS冠状病毒。经形态学和基因组的分析表明，SARS病毒与已知的3个冠状病毒群不同，是一个新型的冠状病毒群(第四冠状病毒)，此病毒从未在人体中发现过。研究者最初在果子狸体内分离出与SARS冠状病毒基因相似度达99%的病毒株，但随后发现猫、鼠等野生动物也是SARS病毒的载体，但是部分专家认为病毒的最初来源和传播途径有待进一步追查和研究。SARS病毒为单股正链的RNA病毒，现已弄清楚全部基因序列。全基因组总长29751个碱基,其中5’一端有帽状结构， 3’一端有polyA尾，是一个典型的mRNA。该基因组含有14个编码蛋白质产物的开放读框(ORFS)，与已知的冠状病毒做同源性比较，SARS病毒有5个ORFS，属同源基因，另9个ORFS无同源系列，提示SARS病毒与其他已知冠状病毒同源性较低，无密切的相关性，属于一类独特的新型冠状病毒。
2. 流行病学
传染源：SARS患者是本病的主要传染源，尤其是出现症状的患者传染性强，潜伏期及恢复期的病人没有传染性，发病后20天左右，传染性消失。但是否隐性感染或病毒携带者尚不甚明了，如有病毒携带者，可能长期排毒，形成一传十、十传百的超级传播者，这种超级传播者是疾病传播的关键点，只有对其采取早期隔离才能有效阻断传播。
传播途径：经呼吸道近距离的飞沫传播是SARS主要的传播途径，其次为粪—口传播，也可血液传播。
易感人群：医院和家庭内聚集发病是SARS的流行特点。人群普遍对其缺乏特异性免疫力。
3.发病机理与病理变化
病理生理学变化：继发性、免疫炎性损伤是导致肺组织细胞损伤的关键。SARS 病毒首先破坏人体抗病原体的第一道防线--天然免疫，然后在肺部大量复制，直接引起肺组织的炎症和坏死，随之淋巴细胞浸润，炎性细胞聚集，释放大量炎性细胞因子，进一步加重肺组织细胞的坏死、脱落、肺毛细血管充血、透明样变等病理改变，导致患者出现呼吸困难和肺部损伤等一系列临床表现。
诊断与治疗:SARS临床表现初期尚无特异性，平均潜伏期为0天左右。潜伏期过后患者多表现为发热（体温连续24 小时高达38℃）、头痛、全身乏力、肌肉酸痛症状明显，干咳、少痰，而咽炎、鼻卡他等上感症状不明显，恶心、呕吐和腹泻亦少见。部分病人有气促等呼吸困难表现，少数进展为呼吸窘迫综合症，早期血常规检测白细胞数正常或降低，淋巴细胞偏高，肺部影像学显示肺炎改变。但X线检测结果与呼吸道症状和听诊结果可不相符合。
SARS的诊断目前主要依靠临床特点和流行病学诊断标准。实验室诊断方法有3 类：word/media/image1.gif病毒的组织细胞分离培养，周期相对长，一般为7天；
word/media/image2.gif免疫学检测包括酶联免疫吸附试验和免疫荧光法：因SARS患者体内的抗体产生较晚，临床诊断受到限制；
word/media/image3.gif分子生物学检测-逆转录-聚合酶联反应：可早期、快速检测SARS病毒RNA的特异性，虽灵敏度较差，但目前尚不失为一种较好的检测方法。
4.治疗
对高热、白血球低，同时有肺部X线明显改变、诊断为“非典”的患者，使用糖皮质激素，如甲基强地松龙可以减缓肺组织炎症的渗出，阻止阴影扩大糖皮质激素的应用可以减少炎症的渗出。但激素治疗不宜早、不宜久、不宜大剂量。对于抗生素及抗病毒药物，目前不推荐滥用抗生素。对一些高危人群接触者可酌情选用利巴韦林（病毒唑）和红霉素等，但均属估计用药。另外，钟南山院士认为，在抗击“非典”中，应更多总结摸索中医药手段，中药在“非典”的流感样症状起始时能起到很大作用。
5.“非典”带来的经验和教训
SARS是世界卫生组织(WHO )首次宣布全球警告的传染病。相对于治疗技术的不断改进，对于新型传染性疾病的早期识别及相应的公共卫生系统应对措施改进显得更加重要。虽然SARS开始于我国广东,由于对传染病流行控制措施准备不足、流行病学调查技术薄弱, 无法对传染病流行进行有效干预控制和及时开展传播动力学研究；也因病原鉴定技术力量储备有限, 不能及时进行病原鉴定和检测, 以致丧失了对SARS许多方面研究应具有的科学地位。就 SARS 传播来源而言, 国内研究表明可能来自果子狸, 但至今还没有充分理论和实际依据。所以 目前还没有寻找到直接可以传播给人的动物冠状病毒。因此，防控 SARS的经验告诉我们, 要从政治经济高度认识处理新出现的传染病。一旦发现新出现传染病, 必须控制在新的人类宿主之外, 因为没有什么事比人的健康更重要。建议的措施包括病例检测、隔离和感染控制、接触者追踪观察和后续监测评价。
计划免疫在已知传染病的预防方面，大大减少了烈性传染病的发病率和病死率，为人类的健康做出了卓越贡献。但是对于未知的传染病，在传染源、传播途径不明且人群普遍易感的情况下，健全完善的公共卫生体系及突发公共卫生安全事件的应急系统是减少损失的关键，同时尽快了解病原体的特性是治疗的根本。
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