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复印，词汇名称，指翻印，对原件复制印刷种类的一种泛称。下面是www.zzxu.cn小学作文网小编整理的复印病历委托书范本(三篇)，供大家参考!复印病历委托书范本三篇
复印病历委托书范本一
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日复印病历委托书范本复印病历委托书范本。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
复印病历委托书范本二
委托人(患者本人) ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院复印病历委托书范本文章复印病历委托书范本出自http://www.gkstk.com/article/wk-78500001584343.html，转载请保留此链接!。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件)
复印病历委托书范本三
委托人(患者本人)： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字复印病历委托书范本合同范本。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
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