重症社区性获得性肺炎诊治进展

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重症社区性获得性肺炎诊治进展

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是临床常见感染性疾病，年发病率为（5～11）‰，占所有感染性疾病死亡人数的48％，其中18％ ～36％为重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）。SCAP 患者病情严重，89％患者伴有基础疾病，42％患者需要入住ICU，死亡率超过 30％。 虽然有抗生素治疗及重症监护，但 SCAP 的发病率与死亡率仍在不断升高。 因此，深入了解 SCAP 的病原学、危险因素和诊断标准，给予及时、正确的治疗，对提高治愈率，降低死亡率至关重要。

重症社区获得性肺炎（SCAP）是ICU内常见危重症，病情进展迅速，具有高发病率和病死率，是目前临床关注的热点。如何降低 SCAP 的病死率，改善预后，始终是临床医生面临的严峻挑战。 本专题就 SCAP 的病原学、危险因素、诊断标准、抗菌治疗及支持治疗进展情作一介绍。

1 SCAP 病原学

1.1 SCAP 主要致病菌 SCAP 的细菌谱比普通CAP广，肺炎链球菌排在首位，随后是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌，特别是大肠埃希菌。2013年，在对北京地区急诊科217例 SCAP 患者进行诊治现况和病原体调查结果显示，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2％和22.7％，肺炎克雷伯菌13.6％，金黄色葡萄球菌9.1％，大肠杆菌6.1％，铜绿假单胞菌仅占4.5％。随着医学界对非典型病原体的深入研究及检测技术的进步，非典型病原体在CAP中的作用逐渐受到重视，并被认为是引起CAP的重要病原体。2014年，一项国外前瞻性 SCAP 流调研究显示，肺炎链球菌是 SCAP 的主要病原体（26％），嗜肺军团菌（8.6％）仅次于肺炎链球菌。

1.2 多重耐药菌感染（multiple drug resistance，MDR） MDR感染是CAP目前面临的严峻问题，在急诊科需要使用呼吸机的患者中，MDR 检出率在33％左右，特别是在已经使用抗生素或有合并症的老年患者中，MDR 检出率偏高，近期住院、居住在疗养院、血液透析和入住ICU等均是感染 MDR 的危险因素。多重耐药肺炎链球菌是 SCAP 重要病原体之一。 自1977年以来，南非首次发现青霉素不敏感肺炎链球菌（penicillinnonsusceptible streptococcus pneumoniae，PNSSP），世界范围内陆续报道了肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类等抗生素的多重耐药性。2012年，我国11家医院PNSSP检出率为36.1％，占所有肺炎链球菌的56.7％；相比2011年，肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率从24.5％上升到 36.5％（P＜0.05）；对大环内酯类药物的耐药性达90％，呈高水平耐药。

社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，CA-MRSA）引起的 SCAP 可导致肺部出现进行性空洞和多器官功能障碍，重症坏死性CAP的致命性要远远高于院内获得的MRSA感染。一项国外回顾性分析显示，MRSA-CAP 发病率为（0.5～0.6）／100000。 其中，69％患者年龄＜35岁，75％患者出现多叶或双肺渗出性病变，77％患者需要入住 ICU，住院天数延长19ｄ，死亡率高达

45％。我国CA-MRSA流行情况尚不清楚，少量研究报道发病率不高，多为SCCmeｃⅣａ型，多数可产生杀白细胞毒素。

1.3 流感及其他病毒感染 研究显示，30％以上的 SCAP 合并病毒感染。 季节性流感具有高发病率和死亡率，美国每年约3100 万人因季节性流感入院，约40 万人需住院治疗，给社会带来严重健康威胁和经济负担。加拿大曾爆发的 A（H1N1／09）病毒及国内散发流行的禽流感A（H7N9）病毒等全球流行性流感病毒的蔓延，严重威胁人类生命健康，H1N1／09感染者多数发生双肺炎症，80％患者需要呼吸机辅助治疗，继发细菌性肺炎患者达24％，多数为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌感染，90ｄ 的死亡率高达 17％。除流感病毒外，其他呼吸道病毒的流行传播也不容忽视，近期在阿拉伯地区出现的中东呼吸综合征冠状病毒和国内曾发生的SARS冠状病毒爆发，其严重性和高死亡率都得到了证实。

2 SCAP 的危险因素

一项纳入2347例CAP住院患者的回顾性分析中，对 SCAP 危险因素进行分析，其中，军团菌肺炎在 SCAP 危险因素中具有较高优势。

3 SCAP 的诊断

3.1 诊断标准

到目前为止，SCAP 的诊断标准尚存争议，定义仍未达成共识，通常需要借助CAP严重程度评分系统预测患者病情，帮助医生为患者选择最佳治疗场所。评估CAP严重程度的标准很多，临床常用的有CURB－65指数、肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）评分、PSISMART－COP评分、美国感染性疾病协会／美国胸科协会（the infectious Diseases Society of American and the American thoracic Society，IDSA／ATS）CAP 指南推荐 SCAP 诊断标准等。

2007年的IDSA／ATS指南是目前临床应用最广泛的 SCAP 诊断标准。 SCAP 的主要标准：合并感染性休克、需要机械通气；次要标准：呼吸频率≥30次／min、PaO2／Ti O2≤250、多肺叶浸润、意识模糊／定向障碍、尿毒症（BUN≥200 mg／L）、白细胞减少（＜4×109／L）、血小板减少（＜100×109／L）及低体温（＜36℃）及低血压需积极的液体复苏，符合主要标准任意１项或３项及３项以上次要标准则诊断成立；类似2011年中国医师协会急诊医师分会在急诊成人CAP诊治专家共识中提出 SCAP 的诊断标准；2013年文献对 787例CAP住院患者进行回顾性分析，在主要标准中增加了动脉血pH＜7.30、心率＞125次／min；次要标准中增加了动脉血pH 7.30～7.34、血钠 ＜130mmol／L、血细胞比容＜30％、血糖 ＞10 mmol／L、年龄≥65岁和年龄≥80岁，进一步完善了IDSA／ATS的标准。各种评估方法均有其局限性，如特异性过高，降低了敏感性，延误患者进入ICU 时间，增加死亡率。

3.2 生物标记物 生物标记物检查具有方便、快捷、经济的等特点，在CAP病情评估应用中越来越受到关注。

C－反应蛋白（C－reactive protein，CRP）是CAP 诊断、严重程度和治疗效果评价的重要指标。机体急性感染状态下，CRP 启动机体免疫吞噬作用，血清CRP水平升高可以反映CAP严重程度。有研究证实，PSI与CURB－65评分联合CRP监测可以提高对 SCAP 30ｄ 死亡率的预测，其作用优于体温和白细胞计数等，在指导抗生素使用和停药方面具有重要意义。

降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种能准确反映细菌性感染的特殊生物标记物，不受肾功能状态和激素的影响，其浓度与炎症反应的严重程度有良好的相关性。研究证实，PCT水平与PSI评分和CURB－65评分有很好的相关关系，可以作为评估CAT 病情严重程度和预测死亡风险的生物学标记物。 近期的系统性回顾和Meta分析显示，利用PCT水平指导抗生素使用也可以减少抗生素的用量，不影响死亡率及治疗失败率。

N－末端前B型尿钠肽（N－terminal pro－B type natriureticpeptide，NT－pro BNP）是少数对CAP的诊断和预后都有效的一种生物标记物，NT－pro BNP对需要机械通气及28ｄ死亡率的预测敏感度达90％和98％。此外，Ｄ-二聚体、肾上腺髓质素前体及肽素等也是临床常用生物标记物。

4 SCAP 的治疗

4.1 抗生素治疗

目前，对于 SCAP 的抗生素治疗推荐采用“Tarragona 抗生素治疗策略”：初始经验性抗生素治疗应尽早开始（＜4ｈ）；基于患者状况和药动学特征给予个体化用药；选择具有良好肺穿透力的抗生素；降阶梯治疗，即初始采用强力广谱抗生素经验性治疗，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素。

IDSA／ATS及欧洲呼吸病学会／欧洲临床微生物感染疾病学会（European RespiratorySociety and uropean Society and uropean RespiratorySociety of clinical microbiology and infenctious Disease,ERS/ESCMID） 在指南中强调，进入ICU 的 SCAP 患者，给予早期、强力、适当的管理至关重要，严格按照指南操作能提高患者的生存率，未按照指南推荐的抗感染方案治疗的SCAP 患者，会增加患者使用机械通气的几率，首诊1ｈ 内使用抗感染治疗能够提高患者出院的生存率，每延迟1ｈ 患者生存率平均下降7.6％。根据疾病的严重程度、特殊病原体出现的几率、本地区的细菌耐药形式和药物的安全性选择适当抗生素治疗方案能够最大限度地增加 SCAP 患者生存。由于 SCAP 患者病情严重，疾病发展快，相关指南多建议联合治疗，且建议 SCAP 分为无铜绿假单胞菌感染风险和有铜绿假单胞菌感染风险进行区别化用药。由于不明原因引起的 SCAP 难以明确致病菌，因此建议，尽量使用覆盖非典型病原体的抗感染药治疗方案。 最新研究表明，初始经验性抗生素治疗覆盖非典型病原体优于不覆盖，可显著降低患者死亡率（0.9％VS 4.9％，P ＝0.01）、缩短住院时间（10.2ｄVS11.6ｄ，P＜0.01）和减少医疗支出（＄1172VS＄1510，P＜0.01）。 呼吸喹诺酮类药物莫西沙星具有广谱的抗菌活性，能够覆盖SCAP 常见致病菌，且呼吸道组织穿透力强、组织浓度高、杀菌速度快，能显著降低CAP初始治疗失败率。对于存在 CA－MRSA感染风险的治疗，IDSA／ATS指南推荐首选利奈唑胺或万古霉素，备选药物包括特拉万星和头孢洛林，克林霉素和复方磺胺甲恶唑也可以用在轻症或易感人群。 对于怀疑感染流感病毒的CAP患者，早期恰当的抗病毒治疗是最有效的，推荐在症状开始48ｈ 内使用奥塞米韦或扎那米韦及早治疗。 对于重症怀疑流感的患者，则无需考虑症状开始时间，延迟性抗病毒治疗尽管没有早期抗病毒治疗效果好，但仍可以提高重症患者的生存率。在经验治疗基础上，要努力明确致病的病原体，实现初始经验性治疗向后续靶向性治疗转换，使用最窄谱的药物预防抗生素耐药的发生。当患者血液动力学稳定、临床症状改善（退热＞72ｈ、呼吸道症状减轻）时，应考虑抗生素降阶梯至口服治疗，此时，应慎重考虑抗生素的生物利用度。β－内酰胺类药物的生物利用度很差，氟喹诺酮类生物利用度高、半衰期长，莫西沙星注射液（１次／ｄ）能提高患者依从性，且对于老年患者及肝肾功能不全患者无需调整剂量。

4．2 免疫调节治疗 有研究指出，重症肺炎的治疗忌单纯抗感染，在重症肺炎临床治疗过程中，不仅要强调对致病微生物的控制杀灭，也要注意调节患者免疫状态。研究证实，糖皮质激素治疗可明显降低行机械通气的 SCAP 患者全身及肺部炎症反应。研究表明，SCAP 伴随脓毒症及肾上腺功能不全的患者，辅以小剂量的氢化可的松治疗，能减少重症肺炎的死亡率和缩短住院时间。但由于研究样本较小，目前糖皮质激素治疗能否改善 SCAP 患者生存率仍有争议，IDSA／ATS 指南推荐重症患者全身使用糖皮质激素治疗，而 ERS／ESCMID 指南不建议使用。

4．3 器官功能支持治疗 SCAP 患者可并发呼吸衰竭或心力衰竭，主要表现为体内二氧化碳潴留及严重的低氧血症，通常需要呼吸支持治疗，纠正缺氧和酸中毒，改善肺氧合，防治心、脑、肾功能损害。 对于合并肾衰竭的 SCAP 患者，可采用连续性肾脏替代治疗，清除内毒素、细胞因子和炎症介质，调节水、电解质和酸碱平衡，重建机体免疫系统内稳状态，改善呼吸功能。 此外，依据患者特征，给予循环支持治疗、营养支持、血液净化治疗、控制血糖、预防静脉血栓及预防应激性溃疡等措施也很重要。

5 小结

SCAP 病情进展迅速，病死率高，需入住 ICU治疗，因此，在急诊中应早期识别。 依据国际各评分系统并辅以生物标记物检查可有效地判断患者的病情，选择最佳治疗的场所。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，非典型病原体与 MDR 菌感染不容忽视。而伴有基础疾病的老年患者和军团菌肺炎是 SCAP 的显著危险因素。在借鉴国内外指南基础上，依据当地的致病菌流行特点，合理选择抗生素并联合其他有效支持治疗措施，给予 SCAP 患者最及时、有效的治疗策略，能够提高 SCAP 患者的治疗成功率。

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