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申请人：
被申请人：
本案当事人自愿将 纠纷申请
调解委员会调解，经审查，本案符合人民调解委员会受理条件;在人民调解员
主持调解下，达成本协议。
基本案情：
协议内容：
本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具同等效力。
当事人(签字或盖章)
调解员(签名) 人民调解委员会(盖章)
签订日期 年 月 日
说 明
1、本协议书是全市人民调解纠纷专用文书，适用于我市人民调解委员会制作调解协议书时使用。
2、本协议书应由人民调解员用蓝黑钢笔或签字笔工整填写，一般应由一人制作。
3、为使调解工作更加快捷方便，本协议书打印或填写无误复印后再由当事人签字、盖章，人民调解员签名、加盖人民调解委员会印章，均具同等效力。
4、本协议所指申请人、被申请人为该案当事人，应如实填写自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址或法人及社会组织的名称、住所、法定代表人、职务及联系办法。
5、基本案情应为双方当事人争议的主要事实内容，不敷使用可另附专页补充，但需当事人签字、盖章认可。
6、协议内容包括当事人的权利和义务，协议履行的方式、地点、期限等。
7、实际工作中，调委会对于案情简单、事实清楚的纠纷，经调解当事人达成协议的，可以只制作协议书，并定期归档订卷;对于疑难复杂纠纷应将证据材料、调查笔录、调解笔录、回访记录等连同调解协议书共同归档订卷。
8、本协议书由北京市司法局基层处负责解释。
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