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区重点优抚对象医疗补助申请表
姓名
性别
出生年月
现家庭住址
患病种类
联系电话
对象类别
证 号
申
请
理
由
本人签字： 年 月 日
乡（镇）社会事务办（民政办）审核意见
单位盖章： 负责人签字（章）： 年 月 日
住院总
金 额
合医办报销金额
自 费 金 额
定点医院
门诊金额
（大写） 仟 佰 拾 元 角 分 ￥
分段计算医 疗
补 助 费
3000以内
3001-5000
5001-10000
10000以上
其他
70%
50%
30%
20%
补助金额
（大写） 仟 佰 拾 元 角 分 ￥
县级民政部门审批意见
经办人 签 字
分管领导
签 字
单位领导签 字
备 注
填表说明
1、本表应用炭素笔如实填写，不得随意涂改；
2、本表应随县医办开具的医疗报销证明；
3、“申请理由”以上栏目由本人填写；
4、“对象类别”为重点优抚对象、“三属”、“二红”复员军人、伤残人员；带病回乡退伍军人、在农村和城镇无工作单位的参战退役人员；
5、本表一式三份，审批后，县、乡（镇）、农合中心各存一份；
6、年累计救助金额不超过10000元。
本文来源：https://www.bbjkw.net/fanwen514606/
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