病史汇报

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病史汇报

一般资料

姓名：xx之子

床号：监1

性别：男

年龄：6+小时

入院时间：2018年01月15日 18:12

入院体重：1.2Kg

父母血型：bx

 现病史

患儿因“孕30周剖宫产伴气促呻吟6+小时”入院。系G1P130周孕，在瑞康医院妇产科因“母亲腹腔积液+妊高症”而行剖宫产娩出。产前胎心胎动可，无胎膜早破。Apgar评分9-10-10。生后有呻吟、气促和少许吐沫，无发绀和呼吸困难，给予鼻导管吸氧。

身体评估

 生命体征：T 不升，HR89次/分，R68次/分，W1.2Kg

 血糖：mmol/L， SpO2 76%

 呈早产儿貌，神志清楚， 哭声弱，反应差，唇微红，皮肤皱褶处有胎脂，颜面及全身皮肤微绀、微凉，呼吸不规则，呻吟，并有呼吸暂停。

查体：四肢曲屈状，肌张力正常。觅食反射、吸吮反射减弱，拥抱反射和握持反射可顺利引出。

心理社会评估（家属）

NRDS死亡风险高，住院时间长，经济负担重。家属担心费用及患儿疾病预后问题。

 辅助检查

血型：O+

血气分析：PH：7.185，PO2：31.3mmHg，PCO2：53.8mmHg，SO2：62.2%

血常规、血生化无明显异常

初步诊断

1 、早产儿

2 、极低体重儿

3、新生儿呼吸窘迫综合征

治疗护理经过

即刻抢救护理

1、保持呼吸道通畅：清理呼吸道，吸引出少许白色泡沫样粘液分泌物，取鼻息卧位，头罩吸氧3L/min。

2、保暖：给予暖箱保暖。

3、心电监护和氧饱和度监护。

4、建立静脉通路：纠酸、头孢噻肟钠抗感染、补液。

5、生理盐水洗胃：洗出白色黏液样胃内容物约3ml，洗至澄清。

6、协助医生气管插管，简易呼吸器加压给氧，气管导管内注入PS，禁食禁吸痰4~6h。连接呼吸机，给予CPAP。

药物治疗

1、碳酸氢钠纠酸

2、咖啡因兴奋呼吸中枢

3、维生素K1预防出血

4、10%葡萄糖注射液、氨基酸等补充能量

评价

经处理，颜面及全身皮肤转红，肢端转暖，未见呻吟，仍吐沫，复测T36.4度，HR126次/分，R66次/分， 能维持在90%以上。

1-16

 1：40出现呼吸暂停，SPO2下降，给予刺激足底后好转。

 SPO2在86%~90%波动，呼吸困难进行性加重，呼吸次数在70次左右，用氧需求增大（FiO2 55%），于11:24再次行气管插管后经气管导管滴入70mg PS，SPO2仍在88%-90%，改用有创呼吸机后SPO2上升到90%以上，同时给予咪达唑仑镇静。根据患儿病情和辅助检查结果调节呼吸机参数。

 降钙素原5.18ng/ml，给予头孢噻肟钠抗感染。

1-18

 3:30经皮胆红素测定为214mmol/L，给予新生儿蓝光治疗。根据患儿皮肤色泽和经皮胆红素测定间断光疗。

1-19

 16:34给予早产配方奶2ml鼻饲Q3h。

1-20

 血生化检查结果提示：钾2.81mmol/L。给予静脉补钾。

1-21

 一般情况好转，呼吸机参数已降低，于09:30停用有创呼吸机，给予头罩吸氧3L/分和布地奈德雾化吸入。撤机后患儿呼吸急促（70-98次/分），有明显三凹征，反应可，无呕吐，腹胀。

1-22

 三凹征减轻，呼吸频率减低（60-75次/分），呼吸规则，SPO2维持在90%以上，能进食奶液6ml Q3h。于今日02:30开始从胃管内反复回抽出黄绿色胃内容物，并且呕吐黄绿色胃内容物2次，未见腹胀，于14:30开始禁食。

1-23

 呼吸节律整齐，R56-68次/分，停用咖啡因。

1-24

 血钾恢复正常

1-26

 未见三凹征，R50-60次/分，SPO2维持在90%以上，于15:30停氧。停氧后呼吸仍平稳， SPO2仍维持在90%以上。

目前诊断

1、早产儿

2、极低体重儿

3、新生儿呼吸窘迫综合征

4、新生儿呼吸暂停

5、呼吸衰竭

6、代谢性酸中毒

7、新生儿肺炎

8、新生儿寒冷综合征

护理诊断

1、气体交换受损：与呼吸器官发育不成熟、PS缺乏有关

3、清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良、上呼吸机有关

4、体温过低 与体温调节中枢功能不完善有关

5、潜在并发症 呼吸机相关性肺炎、胆红素脑病的危险、颅内出血

6、有感染的危险 与抵抗力降低有关

7、有皮肤完整性受损的危险 与早产皮肤薄及免疫功能差有关

8、营养失调：低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化功能差有关

9、焦虑 与经济情况及预后不良有关

护理计划

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