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住院病历书写范文一
首次病程记录XX年XX月XX日15:30;患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，;一、病例特点：;患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持;二、拟诊讨论：;(一)初步诊断及诊断依据：;1、慢性支气管炎急性发作:①有长期、反复和逐渐加;2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性;②有2;1/7;者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭;
首次病程记录 XX年XX月XX日15:30
患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。
一、 病例特点：
患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：(阳性体征及重要的阴性体征)…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
二、拟诊讨论：
(一)初步诊断及诊断依据：
1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现;②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停;③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。
2、慢性阻塞性肺气肿 :①68岁之老年男性;②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急;③体检有肺气肿征;④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患
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者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。
3、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级: ①有慢支、阻塞性肺气肿病史;②目前静卧时，仍有右心功能不全表现;颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等;③X线示右肺下动脉干横径>15mm。
4、胃下垂：2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
5、前列腺肥大：1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
(二)鉴别诊断：
1、支气管哮喘：……
2、肺癌：……
三、诊疗计划：(提出具体的检查及治疗措施安排。)
1.今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。
2.立即抽血行血气分析检查。
3.明晨抽血查电解质及肝、肾功能，行心电图检查。 4.低流量持续吸氧。
5、抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注;丁胺卡那霉素肌注。
6、予祛痰、止咳、解痉剂：氨溴索注射液、氨茶碱注射液等。
7.必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。
8、请上级医师查房指导诊治。
XXX
XX年XX月XX日10:30 XX主治医师查房记录
今日上午9:10 XX主治医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：1.…….2.……. 3.…….
XXX(上级医师红笔签名)/XXX XX年XX月XX日11：00(红笔)
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XX年XX月XX日10:40 XX主任(副主任)医师查房记录
今日上午9:00 XX主任(副主任)医师查房,主管医师汇报了病情,XX主治医师作了补充,XX主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：
1.慢性肺源性心脏病的病因:…….
2.抗感染问题：……
XXX(上级医师红笔签名)XXX XX年XX月XX日11:50(红笔)
XX年XX月XX日21:50 抢救记录
患者林XX，于今晚21：00突感胸闷、心悸加重，明显呼吸困难，立即呼叫值班护士，告知值班医生。医生于21:03来到患者病床前……立即请示上级医师，XXX副主任医师于21:15到达病房，……经过……治疗后，患者症状体征明显好转，抢救成功。参加抢救的医务人员为XXX副主任医师，XX主治医师，XX护师。
XX
XX年XX月XX日22：30 胸穿记录
患者林XX于今晚21：00突感呼吸困难加重，经X线诊断为肺大泡破裂引起的自发性气胸，遂于21:30在上级医师的指导下在患者病床旁为患者行诊胸穿抽气治疗。……术中患者未诉不适，术后患者诉呼吸困难明显减轻，治疗有效。继续观察患者的呼吸及生命体征变化，明日为患者行X线复查，继续吸氧及其他对症支持治疗。
XXX XX年XX月XX日11：00 交班记录
入院日期: XX年XX月XX日 交班日期：XX年XX月XX日XX时
患者林XX，男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。
入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭;②自发性气胸;③胃下垂;④前列腺肥大。
诊疗经过：…….
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目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。
目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭;②自发性气胸;③胃下垂;④前列腺肥大。
交班注意事项：注意复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，注意前列腺肥大，必要时请外科会诊。
XXX XX年XX月XX日11:20 接班记录
入院日期: XX年XX月XX日 接班日期：XX年XX月XX日XX时 患者林XX，男性，68岁，患者因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。
入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭;②胃下垂;③前列腺肥大。
诊疗经过：……
目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善，气胸已完全吸收。
目前诊断：：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭;②自发性气胸;③胃下垂;④前列腺肥大。
接班诊疗计划：继续祛痰、止咳、平喘等对症治疗，改用口服抗生素治疗。复查血气及胸片，患者近来排小便不畅，既往有前列腺肥大，请外科会诊。
XXX XX年XX月XX日9:00 阶段小结
患者林XX，男，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日入院。入院后血气分析结果：……心
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电图检查：……。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。化验血脂:…….尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素0.5g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。住院期间发生自发性气胸，经抢救治疗，已完全吸收。
目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭;②自发性气胸;③胃下垂;④前列腺肥大。
诊疗计划:……
XXX XX年XX月XX日10：00 会诊记录
患者昨日23：00开始感腹胀，小便排不出，予对症治疗后无缓解，遂于今日请泌尿外科XX医师会诊，XX医师会诊后诊断为：前列腺肥大(重度)。建议：1、行前列腺彩超检查，明确前列腺增生程度，同时测定膀胱残余尿量，2、目前先予导尿管解除梗阻，待诊断明确后，若患者愿意且内科病情稳定，可以转到外科进一步手术治疗。遵照意见，今日做前列腺彩超检查，待结果明确后再请泌尿外科会诊。
XXX XX年XX月XX日 9：00 转出记录
患者林XX,男性，68岁，因“反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月” 于XX年XX月XX日入院。
入院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭;②胃下垂;③前列腺肥大。
诊疗经过：……
患者目前无明显的咳嗽、咳痰及气促，胸闷。查体：P84次/分，BP125/80mmHg，R23次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，未闻明显干湿罗音，心律齐，未闻病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。复查血气、电解质及胸片均正常。
住院病历书写范文二
●住院志
患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"×××"，给予××等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教 育网 搜集整理]
初步诊断：
×××
医师签名
2000-5-10
●病程记录
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。
●出院记录单
入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)
出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果
●会诊意见
敬阅病史如上，既往及现病史
查体情况……余同前[医学教 育网 搜集整理]
诊断：
建议：1.注意休息，防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。
●出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单
●门诊病历要求
1.时间
2.主诉[空2格]
3.现病史[空2格]
4.既往史及个人史(简要)[空2格]
5. T P R BP(必要时)[空2格]
6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]
7.初步诊断(右侧)
8.处理(左侧)[空2格]
9签名(右侧)
住院病历书写范文三
姓名：张姣 民族：汉 性别：女 籍贯：湘 年龄：32岁 职业：经商 婚姻：已婚 住址：xxxxx
入院日期;2009-5-1 6：13 记录日期：2009-5-1 10：00 病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠
主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史 患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史 生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史 13岁4-5】28-30， 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。
婚育史 30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。
家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查
一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛
黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆;胎位LOA;胎心140/min，音强、规则;估计胎儿体重3600g。 直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓>90°。 检验及其他检查
2009-5-1本院血常规：红细胞计数4×1012/L(400万)，血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。 2009-5-1本院尿常规：蛋白++，糖，镜检无特殊。 病史摘要
患者女性，32岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
初步诊断 ：1.宫内妊娠41+5周G1P0单活胎LOA待产
2.妊娠高血压综合征，重度 签名： 2009-5-1
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