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一：[病历管理制度]病历管理规定条例
病历管理规定条例
最近，广州市劳动和社会保障局会同有关部门进行专项检查时发现，广州市大部分家政服务中介机构没有全员签订劳动合同和办理社会保险。 这些生活在城市边缘的保姆、钟点工们，由于其工作的特殊性，很少有人与家政公司或雇主签订劳动合同，这样在其自身权益受到侵害如出现工伤事故时，他们便处于一种尴尬境地，没有人愿意站出来为他们负责，而他们也难以通过正常渠道获得赔偿。保姆的权益究竟该如何进行维护，为此笔者进行了深入调查。 【事件】 屡见不鲜的“周岱兰” 有关媒体披露，去年12月24日，安徽保姆周岱兰从上海雇主家的4楼摔下，经抢救虽然周岱兰的生命无忧，但需再做手术方可摆脱终身瘫痪的危险。可是，高额医药费使贫穷的周岱兰无能为力;已经为其支付2万元医药费的东家也表示难以为继。2月3日，周的儿子在向律师咨询时被告知：不签约的保姆和钟点工，不在《劳动法》和上海有关地方法规的保护范围之内。 像周岱兰这样悲惨遭遇的例子并 各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。
现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生计生委 国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章 总则第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章 病历的建立第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
第三章 病历的保管第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四章 病历的借阅与复制第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第五章 病历的封存与启封第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第六章 病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第七章 附则第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。
第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。
医疗机构病历管理规定【2】第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
二：[病历管理制度]医院管理制度【汇编】(2)
一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标识。
二、特别护理
1.病情依据：
(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;
(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;
(3)各种严重外伤、大面积烧伤。
2.护理要求：
(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救;
(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量;
(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。
三、一级护理
1.病情依据：
(1)重并病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者;
(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者;
(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。
2.护理要求：
(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要;
(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理;
(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录;
(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症;
(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
四、二级护理
1.病情依据：
(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者;
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;
(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。
2.护理要求：
(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动;
(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次;
(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症;
(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
1.病情依据：
(1)轻症、一般慢性并手术前检查准备阶段、正常产妇等;
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;
(3)可以下床活动，生活可以自理。
2.护理要求：
(1)可以下床活动，生活可以自理;
(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况;
(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每班至少巡视一次;
(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;
(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
六、疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会按院内会诊进行。参加人员认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。仍不能明确诊断或疗效不佳应及时转院。
七、危重病人抢救制度
一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。
十、各科每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
八、手术前讨论制度
1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉及有关人员参加。
2、术前讨论须填写术前讨论单，由术者签字。
3、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由责任主治医师补充。
4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。
5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。
九、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
十、查对制度
一.医嘱查对制度：
(1)医嘱做到每班查对。每日总对并在登记本上签名。护士长每周参加总查对2次。
(2)各项医嘱处理后，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。
二.服药、注射、输液查对制度：
(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：操作前、操作中、操作后查;
八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。
一注意：注意用药后的反应。
(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。
(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
三.输血查对制度：
(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。
(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。
(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。
(4)输血前需经两人核对无误方可执行。
(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。
四.手术病人查对制度：
(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。
(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。
十一、病历书写制度
1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。
4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交-班记录”，接-班医师写“接-班记录”。
11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。
十二、病案管理工作制度
一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
二、职责：
1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作;
3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
三、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接-班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。
(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。
(2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。
(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司-法-部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。
四、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。
十三、值班交接-班制度
医师部分
一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师(士)参加，二线值班由高年资主治医师或科主任参加。
三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接-班本并双签名。接-班者未到时，交-班者不得离开岗位。
四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿，并做好交-班工作。值班医师要认真阅读交-班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。
八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。
护士部分
一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。
二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。
三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。
四.每班必须按时交接-班,接-班者必须提前15分钟到科室阅读交-班报告，交接物品。接-班者未到时,交-班者不得离开岗位。
五.值班者必须在交-班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接-班者共同做好工作方可离开。
六.每晨集体交接-班,由夜班护士宣读晚夜班交-班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。
七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。
八.书面交-班按《护理病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。
九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接-班时发现问题由交-班者负责,接-班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接-班者负责。
十四、开展新技术、新方法准入管理制度
一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医院提出书面申请，医院组织相关科室进行论证，提出意见，并报县卫生局审批后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。
二.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能;或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需经业务院长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。
十五、临床输血管理制度
《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师或业务副院长审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师或业务副院长核准签字后用血。
决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报业务院长同意、备案，并记入病历。
AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样进行交叉配血试验。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
十六、手术分级
手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大孝是否已经开展情况将手术分为四类：
一类手术：简单小型手术;
二类手术：小型手术及简单中型手术;
三类手术：中型手术及一般大手术;
四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：
住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手; 高年资住院医师可担当二类手术的术者。
主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
主任医师可担当三、四类手术的术者。
上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
一类手术由主治医师或高年资医师审批。
二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。
四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。
十七、谈话告知制度、医患谈话制度
医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
经治医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。
第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。
第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。
第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
术前谈话告知制度
所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
急诊手术谈话签字由总住院医师负责。
择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。
麻醉谈话签字必须由本院医师负责。
严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。
术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。
特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假。
违反者要承担相应的纠纷责任和法律责任。
病房工作制度
病房管理制度
1、病房由护士长负责管理，医生应积极协助。
2、做好病人及家属思想、生活管理工作，每月召开工作会一次，征求病人意见，进一步改变工作。
3、保持病室清洁、严肃、舒适、安全、避免噪音。工作人员做到“四轻” (走路轻、关门轻、操作轻、说话轻)，禁止吸烟，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，定期检查。做好消毒隔离，避免院内感染。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得搬动。
5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
6、护士长全面负责病房财产管理，指派专人分工管理建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动办好交接手续。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
7、注意保护医疗文书制度，做好医疗文书保管，外人不得随便翻阅，更不得遗失。
8、病室工作定期检查、总结，定期召开病室工作人员碰头会，改进管理工作。
9、有条件可实行定时落锁开锁，保证病房安全
住院规则
1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改;院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。
5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
病房工作人员守则
1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病 的信心。
2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。
6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇 静，尽力避免影响其他病员。
7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员 良好的转归情况，使其安心休养。
8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时 洗扫，保持清洁卫生。
10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养 生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法 解决。
探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间，人数不宜过多。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2.危重病员，可随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
出入院工作制度
1.出入院病员统一由住院部办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。
2.各病区可保持1—2张急诊床位。
3、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门诊或急诊病历，预交钱款到住院处办理手续后方能住院。危重病人可先签订预交款担保书后到住院处办理住院手续。
4、病人住院应登记其联系人员、地址和电话号码，对病人进行必要的清洁卫生。传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。
5、病人出院由经治医师决定并报科主任批准，并提前一天通知住院部办理出院手续，病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病人住院期间所有医院的物品。
6、病人出院前，主(经)治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。出院后一段时间定期回访、指导。
7、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属办理手续，在病志中写明“本人要求出院一切后果自负”并签名。
转院制度
1、凡住院病人转院，必须先由病室讨论或全院会诊后，诊断确有困难，或限于医疗设备条件等，由业务院长提出，经院长批准后转院。转院申请书上须注明简要病情及转院原因，同时要向病人或家属解释转院理由，征得其同意后方可转院。
2、转院前应办理出院手续，所有医疗文书必须完整无缺，不准携带出院外。转院病历应由业务院长把关签字。
3、如病人转院，途中可能加重病情或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定，再行转院，医院一般不派医护人员护送转院病人，确需专人护送者，须报院长批准。
护理工作制度
1、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在37.5℃以上的危重病人每四小时测一次。一般病人每天早晨和下午测体温、脉搏、呼吸一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压和体重一次。其他按常规及医嘱执行。
2、根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。
(1)特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。设专人昼夜守护，严密观察病情变化，急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。严格执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范，做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。
(2)一级护理：重症病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范，准备急救物品，保证能随时使用。每15—30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉博、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救，做好基础护理，无护理并发症，满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理，保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。
(3)二级护理：病情较重、生活不能完全自理者及年老体弱或慢性病不宜多活动或一般手术后病人。每1—2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果，做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。
(4)三级护理;病情较轻或恢复期病员。严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理，每日测量体温、脉博、呼吸1—2次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。注意病人饮食及思想情况，加强健康宣教，根据病情指导进行适当的室内外活动。
护士值班、交接-班制度
1、护士必须实行24小时连续轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。
2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻)、“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)。
3、按时交接-班，提前做好接-班前的准备工作。在交接未清楚之前，交-班者不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接;危重患者抢救时不交接;患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接;皮试结果未观察、未记录不交接;医嘱未处理完不交接;床边处置未做好不交接;物品、麻-醉-药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接;未为下一班工作做好准备不交接;护理记录未写完不交接。
6、对患者实行逐个床头交接;如发现病情、处置交代不清和患者不在病房时须立即查问。接-班时发现的问题应由交-班者负责，接-班后发现的问题应由接-班者负责。
7、交接-班的内容：
三：[病历管理制度]疑难病例讨论制度范文
1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。
3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
4.讨论方式和讨论范围：
4.1全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
4.2全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。
5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。
7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)
8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
9.病程记录
9.1讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
9.2“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。
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