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上消化道出血篇(1):上消化道出血课件
上消化道出血是临床上比较常见的一种疾病，急性上消化道出血常常引起心悸、冷汗、心率加快、血压下降以及昏厥等症状，对患者的健康造成了极大的威胁。通过这篇文章希望大家能够充分认识上消化道出血，积极做好防治工作。以下是上消化道出血课件，一起去看看吧!
上消化道包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠几个部分，上消化道出血主要是指食管、胃、十二指肠等部位病变引起的出血。上消化道出血的病因有很多，但以胃、十二指肠溃疡等引起的出血最为常见。那么上消化道出血的具体原因有哪些呢?在临床上，上消化道出血的症状有哪些?上消化道出血该如何治疗?一起去了解一下吧!
上消化道出血的病因：
引起上消化道出血的病因很多，但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。以下为上消化道出血的病因：
(一)上胃肠道疾病(25%)：
(1)食管疾病，食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。
(2)胃十二指肠疾病，消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。
(3)空肠疾病，空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。
(二)门静脉高压(22%)：
(1)各种肝硬化失代偿期。
(2)门静脉阻塞，门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。
(3)肝静脉阻塞综合征。
(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病(15%)：
(1)胆道出血，胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。
(2)胰腺疾病，累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。
(3)动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
(四)全身性疾病(25%)：
(1)血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
(2)尿毒症。
(3)血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。
(4)结节性多动脉炎：系统性红斑性狼疮或其他血管炎。
(5)应激性溃疡败血症：创伤、烧伤或大手术后、休克、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。
(6)疾病因素：
①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。
②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变，压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。
③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。
在上消化道出血的病因中，溃疡病约占多数，食管胃底静脉曲张占1/4，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。
上消化道出血的症状：
上消化道出血的病因众多，故其临床表现各不相同。
一、病史与体征
病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。
小量而缓慢的消化道出血，一般无明显症状，或仅有轻度软弱或头昏，有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现。一般而言，上消化道出血以呕血或黑粪为主，这还取决于出血的数量及其速度。如出血量大，速度快，呕出的血液呈紫红色或鲜红色，严重的常伴有出血性休克征象，过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便，易与下消化道出血相混淆。如血液贮留胃内，与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白，使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样;如血液停留在肠内较长时间，血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁，致使粪便变黑如沥青，又称柏油样便。出血量超过60ml即可引起黑粪。
急性大量出血或出血持续不止，则出现心悸、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿凉、心率加快、血压下降以及昏厥等循环衰竭现象，若短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。在出血后数小时内，血红蛋白、红细胞数和红细胞压积可能变化不大，不能用以评估出血的严重性。出血后3～4小时到数日内，组织液进入循环血内以补偿其血容量，即使出血已停止，可见血红蛋白、红细胞数和红细胞压积继续下降，并见骨髓刺激征象，表现为晚幼红细胞、嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多。后者在出血后4～5天可达5～15%。如在出血后2周，网织红细胞持续增多，提示有继续出血。大出血后数小时白细胞数增高，约在3～4天后恢复正常。血尿素氮增高，可达40mg/dl， 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日内降至正常。如病人无呕吐或失水，肾功能良好，血尿素氮不断增高则常提示有继续出血。
二、不同病变的内镜表现
(1)食管静脉曲张的内镜表现：通常接曲张静脉的形态，大小(直径)部位及有无红色征(RC)。
(2)门脉高压性胃病的内镜表现：PHG内镜表现为胃锦膜呈淡红色细斑点或猩红热样疹，镶嵌黄白色微细网状结构衬托间隔呈蛇皮状，即Male病变。胃内有出血的病例，往往在蛇皮状病变中有出血性红斑点。
(3)消化性溃疡新近出血的内镜表现：新近出血的单纯性溃疡有不同的内镜表现，对判断是否再出血有重要的意义。内镜表现通常分为：活动性出血;见到非出血性血管;黏附血凝块;非血管渗血;扁平斑点;清洁基底。
上消化道出血的治疗方法：
一、西医
分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血，每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同，其中具体的治疗措施也有所偏重。
(一)抗休克和支持疗法
建立一条通畅的静脉补液通道，及时补充血容量，输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液，以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，保证一定的尿量。
(二)止血剂和血管活性药物
静脉注射维生素K1或对羧基苄胺，在胃、十二指肠溃疡出血可用白芨、三七、止血粉，也可通过胃管用冰生理盐水灌洗，垂体后叶素可使内脏小动脉收缩，减少门静脉血流而致门静脉压力降低，发挥止血作用。近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。
(三)手术疗法
手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血，如经上述非手术疗法不能控制出血，患者的病情稳定，手术治疗的效果是令人满意的。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。
二、中医
(一)辨证分型
1、胃中积热证：吐血紫暗甚则鲜红，常混有食物残渣，大便黑如漆，口干喜冷饮，胃脘胀闷灼痛。舌红苔黄，脉滑数。
[治法] 清胃泻火，化瘀止血。
[方药] 泻心汤合十灰散加减。主要药物：大黄、当归、白芍、大蓟、小蓟、侧柏叶、白茅根、茜草、栀子、甘草。胃气上逆，恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花;热伤胃阴，加麦门冬、石斛、天花粉。
2、脾不统血证：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力。舌淡红，苔薄白，脉细弱。
[治法] 益气健脾，养血止血。
[方药] 归脾汤加减。主要药物：黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、白及、仙鹤草、乌贼骨、阿胶、脾胃虚寒者加熟附片、炮姜或改用柏叶汤;出血量多者，可加地榆炭、侧柏叶、血余炭。
(二)经验方
[功效] 回阳止血。
[药物组成] 制附子9克，红人参10克，生白术10克，炮姜炭10克，炙甘草8克，灶心黄土(包煎) 60克，三七粉(分吞)5克，乌梅20克，阿胶15克。 [用法] 水煎两次，取汁约300毫升，熔入阿胶，待药液微温少少服之。
[主治] 气随血脱证。
(三)适宜技术
1、针刺疗法
胃中积热证：取上脘、内庭，针用泻法;
肝火犯胃证：取不容、劳宫、梁丘、太冲、地五会，针用泻法; 脾胃虚弱证：取中脘、脾俞、足三里、隐白，针用补法加灸。
2、穴位贴敷法
(1)栀子1克，郁金6克，白芷6克，大黄15克，共为细末，韭菜汁调成糊状，敷于膻中、上星、上脘三穴，药干另换新药。适于热盛伤络型。
(2)白芷、炒栀子各适量，水煎，布包药渣趁热敷胸口，适于热盛伤络型。
(3)紫珠草、地稔根各150克，水煎，浓缩 500毫升(可按此比例制取药液)，用时先取 300毫升，用胃管注入胃内，左右变换体位，使药液与胃各部充分接触，然后抽出。另取200毫升注入胃内保留。
(4)吴茱萸末适量，醋调敷于涌泉穴。
上消化道出血篇(2):消化内科的实习总结报告
消化内科是我们第四次见习的科室。这次见习与以往的不太一样，具体说应该是老师的要求有点不同，但也大同小异。带我们的依旧是住院医师，一般也都是这种级别的有时间且被安排来带我们。去问诊之前老师并没有像往常一样先告诉我们要问诊的对象是什么患者，而是要我们自己去问。其实个人觉得这样问诊比较有意义，因为对于疾病而言，患者不可能自己做出诊断，只有医生自己通过问诊和检查才能得知。
患者xx，女，74岁。XX年xx月xx日因吃酸杨桃致上腹部烧灼痛伴黑便而来我院就诊。患者自诉上腹部烧灼样痛，喝冷粥后可缓解；解黑便，量少，成形；欲呕，自服藿香正气液后缓解；出汗，以头颈部为多；睡眠尚可；小便尚可。XX年，查出有高血压，近期血压也高。无药物过敏史。当患者说出其解黑便和有上腹部烧灼样痛时，我心里面猜测有可能是上消化道出血，因为见习前有做过功课，知道上消化道出血的特征性表现就是呕血和黑便。但是后来患者说她汗多，老师也透露出患者有贫血时，我没有意识到这是失血性周围循环衰竭的表现，而失血性周围循环衰竭、贫血也是上消化道出血的临床表现之一。我还问了患者来就诊时可有发热，因为发热也是上消化道出血的临床表现之一，但是患者否认了。视诊可见患者的面色、眼睑、口唇、指甲和手掌呈苍白色。因为我们只是问诊，不能了解到患者所作的实验室检查和其他检查，所以只能是依据患者的症状和体征做出初步推测。我想应该是上消化道出血。后来老师也告诉我们，患者早上刚做完胃镜检查，诊断为上消化道出血，具体是十二指肠球部溃疡出血。
老师给我们分析总结时告诉我们，某些药物如铋剂、铁剂，某些食物如动物血，也会引起黑便，应与上消化道出血的黑便区别，这就要通过问诊和实验室检查鉴别。要了解出血的诱因，这对于预防再出血和诊断、治疗都有帮助。要了解病人是否有慢性肝病史和（或)长期大量饮酒史，这对于疾病也有诊断意义。上消化道出血还要注意与胃癌等疾病相鉴别。十二指肠溃疡具有餐前腹痛餐后缓解的特征。上消化道出血的治疗措施有：注意监测患者的生命征；吸氧；禁食禁饮；应用抑酸药；应用止血药等。行胃镜检查，可确定病变部位、原因，但要注意胃镜检查的适应症和禁忌症。重症患者还应该上监护仪，监测患者的生命征等。
最后，我们还见习了消化内科的主任（？）给病人做无痛肠镜检查，基本上就是看个样子，压根不懂得怎么操作怎么找病变部位。此外我们还了解到医院里面的黄牌（一般）、绿牌（新入院）、红牌（病重）、黑牌（病危）的含义。
上消化道出血篇(3):内科学试题及答案
内科学试题及答案有哪些呢？我们不妨一起来参考下范文吧！以下是小编为您搜集整理提供到的内容，希望对您有所帮助！欢迎阅读参考学习！
内科学试题及答案
一、名词解释（每题4分，共20分）
1、白血病：2、消化性溃疡：3、糖尿病：4、肺心病：5、变异性心绞痛：
二、选择题（每小题1分，共10分）
1、 是诱发心力衰竭的最常见、最重要诱因。
A、治疗不当 B、呼吸道感染 C、血容量增加 D、情绪激动
2、 高血压急症时必须迅速使血压降低，首选物剂量。 A、吲哒帕胺 B、依钠普利 C、硝苯地平 D、硝普钠
3、房纤颤时心电图示
A、P波消失，代之大小不等f波 B、P波存在，无f波 C、P波存在，亦有f波 D、P波与f都不存在
4、周期性发热（pel-Ebstein）可见于。
A、非霍奇金淋巴瘤 B、 霍奇金病 C、 急性白血病 D、再生障碍性贫血
5、 引起血小板减少的疾病不见于A、特发性血小板减少性紫癜 B、再障 C、急性白血病 D、过敏性紫癜
6、 急性肾小球肾炎多见于下列和种细菌感染后A、大肠杆菌 B、葡萄球菌 C、链球菌 D、肺炎双球菌
7、少尿、无尿是指24小时尿量分别低于 A、1500ml，400ml B、1000ml，300ml C、600ml，200ml D、400ml，100ml
8、 口服降糖药不包括A、黄脲类和双胍类 B、α-糖苷酶抑制剂 C、硫脲类 D、胰岛素增敏剂
9. 胃溃疡最常见发生部位_____
A、胃贲门部 B、胃体大弯侧 C、胃角和胃窦小弯侧 D、幽门管部
10. S1强弱不等，脉搏短拙，心率绝对不规则可见于_______
A、房性早搏 B、心房1动 C、室性早搏 D、阵发性室上性心动过速
三、填空题（每题2分，共计20分）
1、消化性溃疡的并发症有和。
2、急性肾小球肾炎多见于生 、 、 和高血压。
3、激素根据其化学特性分为 四大类。
4、抗甲状腺药物可分为为 、 。
5、心律失常发生机制中折返所具备的条
件 、 、
。
6、肺结核化疗的原则是
7、急性胃炎内镜检查可见胃粘膜 等一过性改变。
8、上消化道出血的主要临床表
现 、 、 、 、 。
9、在急型心肌梗塞的诊断中特异性最高的两种同工酶为
10、慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成因素主要包括
四、是非题：（每题1分，共5分）
1、.劳力性心绞痛的发生与缺氧增加无明显关系。 （ ）
2、原发性肝癌的病因与肝炎病毒有关，其中乙型肝炎病毒的危险性最大。（ ）
3、心肌梗塞时面向坏死区导联出现R波，背向坏死区出现QS波或Q波。（ ）
4、双胍类降糖药增加外周组织对葡萄糖的摄取，适合I型、II型糖尿病。 ( )
5、高血压病合并支气管哮喘、抑郁症者不宜使用β受体阻滞剂。 ( )
五、问答题：（每题5分，共30分）
1、简述慢性肺源性心脏病的并发症
2、慢性肾衰心血管症状有哪些
3、急性左心衰的治疗
4、急性白血病的治疗措施．
5、简述上消化道出血的临床表现？
6、糖尿病的慢性并发症有哪些？
六、病例分析（15分）
王某，男，20岁，因咳嗽伴低热３天就诊，发热发生于午后，时有痰中带血，伴有夜间睡眠间多汗，胸部Ｘ线显示右上肺斑片状阴影，血沉80mm/h。
(1) 可能的诊断及根据？
(2) 明确最后诊断所需检查？
《内科学》
一、名词解释（每题4分，共20分）
1、白血病：一类造血干细胞的克隆性恶性肿瘤。发生于造血器官，以血液和骨髓中的白细胞及其前体细胞的增殖和发育异常的一种进行性恶性疾病
2、消化性溃疡：消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃粘膜的美克尔憩室。这些溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。
3、糖尿病：是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，
4、肺心病：肺心病亦称慢性肺原性心脏病。是由于慢性呼吸系统疾病、胸廓畸形、肺血管疾病引起的肺动脉高压最后导致的心脏病。
5、变异性心绞痛：变异性心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属自发性心绞痛的一种类型。1959年认为此型心绞痛系在冠状动脉粥样硬化部位的血管收缩所致。1962年首例经血管造影证实的冠状动脉痉挛。70年代初发现冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛可发生于正常的冠状动脉。
二、选择题（每小题1分，共10分）
B、 D、A、A、D、C、D、C、C、B、
三、填空题（每题2分，共计20分）
1、大量出血、穿孔、幽门梗阻和癌变2、急性链球菌 肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、水肿3、肽类激素 氨基酸类激素 胺类激素 类固醇激素4、硫脲类 咪唑类 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑5、其中一条通道发生单向阻滞 形成一个闭合环路 原发生阻滞的通道再次激动 另一条传导缓慢6、早期、规律、全程、适量、联合7、充血、水肿、出血、糜烂8、呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 上消化道出血的表现发热 氮质血症9、肌钙蛋白 心肌激酶同工酶 10、支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病
四、是非题（每题1分，共5分）
1.错2. 对3.错4.错5.对
五、问答题（每题5分，共30分）
1、简述慢性肺源性心脏病的并发症 常见有心力衰竭肺部感染呼吸衰竭肺性脑病及心律失常休克弥漫性血管内凝血上消化道出血多器官功能障碍等并发症
2、慢性肾衰心血管症状有哪些
一般最常见的就是高血压、心律失常、心力衰竭、心包炎，部分病员可出现心包积液。慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等作用，可发生心力
衰竭、心律失常和心肌受损等症。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛；体检时闻及心包摩擦音，严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。
3、急性左心衰的治疗
（1）一般措施
1）立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。
2）迅速有效地纠正低氧血症
3）迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。
4）心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。
（2）药物治疗
1、硫酸吗啡 2、洋地黄制剂 3、利尿药 4、血管扩张药 5、氨茶碱 6、肾上腺皮质激素 7、多巴胺和多巴酚丁胺
(3)治疗原发病、消除诱因
4、答：（1）支持治疗
1）利尿和纠正电解质平衡：维持适当的尿量是预防由于细胞崩解而导致肾功衰竭的重要手段。 2)预防尿酸性肾病。3）血制品的正确使用：许多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障碍，因此必须纠正症状性贫血及血小板减少。4）发热及感染的防治。
（2）化学治疗
1）治疗的目的:化学治疗的目的是清除白血病细胞克隆并重建骨髓正常造血功能。2）化学治疗的种类:诱导化疗、缓解后化疗；巩固治疗；强化治疗
（3）骨髓移植（BMT）1)异基因骨髓移植 2)自体骨髓移植
（4）靶向治疗1)针对发病机制的分子靶向治疗 2)针对表面分子的靶向治疗
5、简述上消化道出血的临床表现？
（1）一般临床表现
消化道出血的临床表现取决十出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄，功能等全身情况有联系。
上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。此外上消化出血患者可出现不同程度的氮质血症。一般在出血的情况下，氮质血症可持续3～4天以上。
（2）不同病变的内镜表现
1)食管静脉曲张的内镜表现 2)门脉高压性胃病的内镜表现3)消化性溃疡新近出血的内镜表现。内镜表现通常分为：A、活动性出血；B、见到非出血性血管；C、黏附血凝块；D、非血管渗血：E、扁平斑点；F清洁基底。
6、糖尿病的慢性并发症有哪些？
（1）大血管并发症：冠心病、高血压、脑血管病、脑血管病、大血管动脉硬化症
（2）微血管病变：糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病
（3）糖尿病性神经病变
（4）糖尿病足
六、病例分析（15分）
(1)肺结核。根据：咳嗽 、低热、时有痰中带血、夜间睡眠间多汗、胸部Ｘ线显示右上肺斑片状阴影，血沉80mm/h。
（2）对怀疑肺结核的患者应进行痰抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养，可反复多次进行；并进行X线胸片检查，必要时行胸部CT扫描和支气管镜检查或组织病理学检查。痰抗酸杆菌涂片阳性或（和）分枝杆菌培养阳性结合肺部病变，肺结核的诊断不难得出。
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