[医疗机构病历管理条例]医疗机构病历管理规定

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医疗机构病历管理规定篇(一):医疗纠纷处理告知书

　　医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方(或多方)当事人认为另一方(或多方)当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方(或多方)当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。下面公文站小编为大家推荐的是医疗纠纷处理告知书，欢迎阅读参考。
　　医疗纠纷处理告知书(一)

　　为方便患者及其家属(以下简称为“患方”)采取恰当有效的方式解决医疗过程中的争议，特向患方告知我院医疗纠纷处理流程及注意事项，具体如下:
　　一、投诉渠道
　　患方对医疗过程、结果有异议时，可以依据实际情况，与临床医师及科室领导沟通，也可以向医务处、门诊部、院办、党办等职能部门投诉。
　　二、投诉方式
　　患方一般应当采用书信、电子邮件、传真等书面文字形式投诉。重点写明有关事实、理由和具体请求，写明患方和委托投诉人的姓名、住址、联系方式并签名。
　　患方若提交书面材料存在困难，可采用口头形式提出投诉请求。相关接待部门将记录来访人的姓名、住址和请求、事实、理由，并由来访人签名确认。
　　三、处理医疗纠纷的几种途径
　　1.和解:
　　患方可就住院或急诊医疗活动争议向当事医务人员、科室提出意见，并进行沟通以期达到相互理解、相互谅解。
　　也可以向医务处进行投诉，医务处将予以登记，并区分情况，分别按照下列方式处理:
　　(1)组织相关临床科室进行调查，并通知临床科室向患者及家属进行说明解释。大约需要XX个工作日。
　　(2)临床科室与患方进行沟通后，仍不能达成共识者，则由医务处提请医院医疗管理委员会讨论研究，做出结论性意见，结论性意见依据医院召开医疗管理委员会的时间而定，一般在患方投诉后六十日内做出答复(若进行尸检，自尸检报告做出后开始计算时间)。
　　医院医疗管理委员会讨论分析的结论性意见，只代表医院一方的结论或观点，患方仍有权利依照相关法律规定程序申请医疗损害责任技术鉴定或其他鉴定。
　　医务处根据医疗管理委员会结论性意见，与患方就有关医疗事故争议问题进行协商。根据《侵权责任法》以及XX市司法局、XX市卫生局、XX市财政局、XX市公安局、XX市高级人民法院和XX市保监局《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(京司发【20XX】735号)的规定，自20XX年5月30日起，公立医疗机构发生的医疗纠纷，患方索赔金额1万元以下的，可以通过医患双方协商解决;索赔金额1万元以上的，应当通过XX市医疗纠纷人民调解委员调解或诉讼方式予以解决。
　　2.人民调解
　　(1)根据XX市司法局等六部委文件精神，发生医疗纠纷后，医患双方应当通过法定程序妥善处理医疗纠纷。公立医疗机构发生的医疗纠纷，患方索赔金额1万元以下的，可以通过医患双方协商解决;索赔金额1万元以上的，应当通过XX市医疗纠纷人民调解委员调解或诉讼方式予以解决。
　　XX市医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“调委会”)于20XX年5月成立，医患双方可通过调委会就医疗争议进行调解。调委会是专业从事医疗纠纷调解处理和医疗过失防范的卫生法律服务机构，在患方和医方之间是独立的第三者，可以缓和医、患双方“非此即彼”的矛盾分歧。
　　对医患双方当事人符合受理条件的调解申请，调委会应当在3日内予以受理; 经调解双方当事人达成一致意见的，调委会应当制作人民调解协议书。当事人要求进行司法确认的，调委会应当予以协助。未达成一致意见的，调委会应当引导当事人依法通过诉讼程序解决医疗纠纷。调委会调解医疗纠纷不收取费用。
　　调委会联系方式:
　　1)地址:XX市东城区幸福大街甲37号，邮编:XX0061
　　2)电话:案件受理处:0XX-661XXXXx(传真电话);24小时热线:0XX-661XXXXXX。
　　总机0XX-661XXXX
　　3)网址:www.
　　4)电子信箱:
　　(2)其他调解组织:根据《人民调解法》的规定，各级人民政府支持村民委员会、居民委员会成立人民调解组织，并对其开展工作进行指导。
　　经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行;当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼;达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认，人民法院应当及时对调解协议进行审查，依法确认调解协议的效力。
　　3.卫生行政部门处理
　　患方可依法向卫生行政部门申请处理。
　　XX市海淀区卫生局地址:XX市海淀区甘家口小区12号楼;联系电话:XXXX;邮政编码:XX00XX。
　　4.司法诉讼途径处理
　　患方有权依法向人民法院提起诉讼。
　　XX市海淀区人民法院地址:XX市海淀区丹棱街12号;联系电话:62XXXXX;邮政编码:XX0081。
　　四、复印病历须知
　　根据有关法律法规的规定，住院病历由医疗机构保管;患者有权在医院复印有关病历资料，包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、医疗费用等病历资料。
　　保险机构要求查阅或复印以上病历资料，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
　　复印病历按照规定收取工本费。
　　五、封存病历须知
　　患方有权要求封存患者相关病历材料。医务处经审核患方身份证明后，在患方在场的情况下将患方病历原件进行复印、封存。封存件既可以是原件，也可以是复印件。为保障患者诊疗工作的连续性，原则上封存病历复印件。
　　封存的病历资料，存放在医务处，医患双方相互为对方出具封存证明。
　　如有需要，由医院负责向有关鉴定机构或诉讼法院提交封存的病历资料。
　　六、患者遗体处理和尸体解剖检查
　　患者死亡后，尸体应立即移放太平间。
　　死者近亲属有权决定是否同意尸体解剖检查(简称“尸检”)，并在尸检知情同意书或病历中签署意见，若未签署意见视为不同意尸检。
　　尸检应当在患者死亡后四十八小时内进行。具备尸体冻存条件的，可以延长至七日。如在XX市尸检中心(XX大学病理系)进行尸检，费用可由我院先行垫付。最终与尸体的运送费、保管费等视鉴定或法院判决结果而确定支付者。最终鉴定为医院存在过错的，费用由医院支付，否则由死者家属或其所在单位支付。
　　尸体存放时间一般不得超过十五日，逾期不处理尸体的，经医院所在地卫生行政部门批准，并报同级公安部门备案后，由医院按照规定进行处理。
　　七、其他事项
　　医院服务宗旨是“患者至上”，努力打造“患者信赖、同行尊重、社会认可、员工爱戴”的现代化医院，致力于维护患者的身心健康和各项合法权益，同时也要维护医务人员的正当合法权益。《侵权责任法》、《治安管理处罚法》等法律法规也有明确规定:医患双方的合法权益、医疗秩序受法律保护;干扰社会秩序，妨害个人工作、生活的，应当依法承担法律责任。
　　本告知书一式两份，告知人与被告知人各持一份。
　　注:本告知书的法律依据:
　　1、《中华人民共和国侵权责任法》(20XX年7月1日起施行)
　　2、《中华人民共和国治安管理处罚法》(2006年3月1日起施行)
　　3、XX市司法局、XX市卫生局、XX市财政局、XX市公安局、XX市高级人民法院和XX保监局《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》(京司发【20XX】735号)20XX年12月25日发文，20XX年5月30日施行)
　　4、国务院《医疗事故处理条例》(20XX年9月1日实施)
　　5、卫生部《医疗机构病历管理规定》(20XX年8月2日发布)
　　6、XX市卫生局《关于尸体解剖检验的暂行规定》(20XX年8月21日发布)
　　7、XX市卫生局相关规定
　　被告知人:
　　告知人:
　　患者姓名:
　　XX大学第三医院医务处
　　告知书签收人:
　　经办人:
　　20 年 月 日
　　20 年 月 日
　　联系方式:
　　邮政编码:
　　联系电话:
　　联系地址:
　　邮政编码:
　　联系电话:
　　传 真:
　　电子信箱:
　　医疗纠纷处理告知书(二)

　　尊敬的患者(家属):
　　您好!您反映的有关意见我院已受理，为及时处理医疗投诉，更好地保障医患双方的合法权益，现将我院医疗纠纷处理的相关事宜告知您:
　　一、 患者有权就有关诊断、治疗过程、诊疗结果等向我院反映情况，提出建议或者投诉意见。投诉应采用书面文字形式表达患方的请求、事实和理由,还应当载明患者和委托人的身份证明并签名。
　　二、患者有权了解医疗机构处理医疗投诉的工作流程，详见《流程图》。
　　三、患者不接受我院的处理及答复意见的，有权与医方共同委托XX省医调委进行调解，也可以向卫生行政部门反映情况，也有权向人民法院提起诉讼。按照《XX省医疗纠纷预防与处理办法》的规定，患方有提出超过一万元补偿要求的，需申请由省医调委依法调解，或直接向人民法院起诉。
　　四、根据《XX省病案管理规定》，患者有权在我院病案室复印住院病历中的入院记录、医嘱单、化验单、手术同意书、护理记录等客观病例。复印病历按照相关规定收取工本费。
　　五、患者有权要求我院封存患者本人的病历资料。发生医疗纠纷时，依患者方申请，我院会按国家有关规定，将患者的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历在医患双方在场的情况下复印，并负责封存、启封和保管，出具封存备忘录，同时负责向法院提交封存的材料。
　　六、患者死亡后，遗体应立即移放太平间。根据《XX市殡葬管理规定》等相关规定，患者在医疗机构内死亡的，遗体应当在2小时内移放太平间，医疗单位应于12小时内通知殡葬服务单位收运遗体。逾期不处理遗体的，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。
　　七、死者近亲属有权决定是否申请尸检，并需要在我院《尸体解剖建议书》上签字明确同意或不同意。同意尸检的还需同时填写《尸检申请表》，否则视为不同意尸检。尸检应当在患者死亡后48小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检所需的费用需由患方先行垫付，视法院裁决结果而确定最终支付者。
　　八、《医疗事故处理条例》第59条规定,以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。
　　九、本告知书是根据《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《公安部、卫生部关于维护医院秩序的联合通告》、《侵权责任法》、《XX省医疗纠纷预防与处理办法》等国家法律法规制定的。本告知书由告知人负责解释。
　　告知人:
　　联系电话:

医疗机构病历管理规定篇(二):病历管理规定条例

　　病历管理规定条例
　　最近，广州市劳动和社会保障局会同有关部门进行专项检查时发现，广州市大部分家政服务中介机构没有全员签订劳动合同和办理社会保险。 这些生活在城市边缘的保姆、钟点工们，由于其工作的特殊性，很少有人与家政公司或雇主签订劳动合同，这样在其自身权益受到侵害如出现工伤事故时，他们便处于一种尴尬境地，没有人愿意站出来为他们负责，而他们也难以通过正常渠道获得赔偿。保姆的权益究竟该如何进行维护，为此笔者进行了深入调查。 【事件】 屡见不鲜的“周岱兰” 有关媒体披露，去年12月24日，安徽保姆周岱兰从上海雇主家的4楼摔下，经抢救虽然周岱兰的生命无忧，但需再做手术方可摆脱终身瘫痪的危险。可是，高额医药费使贫穷的周岱兰无能为力;已经为其支付2万元医药费的东家也表示难以为继。2月3日，周的儿子在向律师咨询时被告知：不签约的保姆和钟点工，不在《劳动法》和上海有关地方法规的保护范围之内。 像周岱兰这样悲惨遭遇的例子并 各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。
　　现印发给你们，请遵照执行。
　　国家卫生计生委 国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章 总则第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
　　第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
　　病历归档以后形成病案。
　　第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
　　第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
　　电子病历与纸质病历具有同等效力。
　　第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
　　医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
　　医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
　　第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
　　第二章 病历的建立第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
　　已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
　　门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
　　第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
　　第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
　　病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
　　第三章 病历的保管第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
　　医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。
　　住院病历由医疗机构负责保管。
　　第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
　　第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
　　第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
　　因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
　　医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
　　患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
　　第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
　　第四章 病历的借阅与复制第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
　　第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
　　查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
　　查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
　　第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
　　第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
　　受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
　　(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
　　第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
　　第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
　　合同或者法律另有规定的除外。
　　第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
　　第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
　　第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
　　第五章 病历的封存与启封第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
　　医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
　　第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。
　　第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。
　　按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
　　第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
　　第六章 病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
　　第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
　　第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
　　医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
　　第七章 附则第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。
　　第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。
　　原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。
　　医疗机构病历管理规定【2】第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
　　第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
　　第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
　　第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
　　住院病历由医疗机构负责保管。
　　第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
　　第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
　　阅后应当立即归还。
　　不得泄露患者隐私。
　　第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
　　门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
　　第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
　　第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
　　第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
　　病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
　　第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

医疗机构病历管理规定篇(三):2016病历书写基本规范

　　为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，印发了病历书写基本规范，那么，下面是小编给大家分享的2016病历书写基本规范，希望对大家有帮助。
　　病历书写基本规范
　　第一章基本要求
　　第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
　　第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
　　第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
　　第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
　　第二章门(急)诊病历书写内容及要求
　　第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
　　第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
　　第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
　　第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
　　第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
　　第三章住院病历书写内容及要求
　　第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
　　第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
　　第十八条入院记录的要求及内容。
　　(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
　　(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
　　(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
　　1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
　　2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
　　3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
　　4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
　　5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
　　(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
　　(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
　　1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
　　2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
　　(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
　　(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
　　(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
　　(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
　　(十)书写入院记录的医师签名。
　　第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
　　第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
　　第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
　　第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
　　病程记录的要求及内容：
　　(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
　　1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
　　2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
　　3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
　　(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
　　(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
　　主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
　　科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
　　(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
　　(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
　　(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
　　(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
　　交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
　　(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
　　(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
　　(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
　　(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
　　(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
　　(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
　　(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
　　(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
　　(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
　　(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
　　(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
　　(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
　　(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
　　(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
　　(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
　　(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
　　第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
　　第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
　　第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
　　第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
　　第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
　　第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
　　第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
　　第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
　　第四章打印病历内容及要求
　　第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
　　第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
　　第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
　　第五章其他
　　第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
　　第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
　　第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
　　第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
　　第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

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