冠脉手术应急预案

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冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入术的并发症及处置预案
1、急性心肌阻塞及解决：
(1)血栓栓塞：
提防：术前及术中维持肝素化。
治疗：应立时举行血栓栓塞处冠状动脉造影，显现病变血管段。假如较大的冠状动脉内有血栓存留，应定夺马上实行冠状动脉内溶栓术或急诊PTCA术。
(2)冠状动脉内膜脱落或撕裂
提防：导管在钢丝引导下送入动脉时，必定要在透视情形下举行，省得钢丝挺进过快深入冠状动脉内伤害冠状动脉内膜，形成内膜脱落或撕裂。
治疗：应马上实行PTCA术，应用高压球囊贴服脱落的内膜，或运用灌注球囊，延续加压30分钟。PTCA术失利可运用冠脉内支架术或急诊CABG术。
(3)延续性冠状动脉痉挛
术前有静息心绞痛或ST段在胸痛暴发时变化者，应予以硝酸甘油延续静脉滴注或钙拮抗剂口服或从导管内注射稀释后的硝酸甘油200ug，必需时反复利用，并给予氧气吸入。
4)空气栓塞
提防：导管在运用前利用肝素盐水冲洗，使其管腔内弥漫盐水。导管进去自动脉或撤回导引钢丝后应应用注射器回抽，使导管排尽气体，充斥血液。三通加压注射体系及所有衔接管道应严格排泄所有的气泡。
治疗：少量空气栓塞能够大方排泄，无须特异解决。众多空气栓塞可形成冠状动脉大分支梗塞，能够立马上造影导管置入冠脉内，运用20-50毫升注射器强力回抽，直至投放大批含气泡血液为止。
5)异物栓塞
提防：严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水的容器内。
治疗：产生异物栓塞能够用20-50毫升注射器进去强力回抽，以吸出异物，也可用引导钢丝进去冠脉内钩取异物。
2、延续心绞痛及解决
提防：
(1)术前掌控病情趋于安定。
(2)尽量防止和清除组织或将血栓带入冠状动脉的可能性。
(3)导管操纵应娴熟正确，动作轻便，尽量削减无须要的动作。
(4)万一造影导管刺激引起冠状动脉口痉挛，应变换管径小的导管或软头导管。
治疗：
(1)马上冠脉内注射硝酸甘油100-200微克，反复此剂量直至冠脉痉挛缓和。
(2)静脉给予小剂量硝普钠，速度50微克/分钟，实时调剂剂量。
3、心律反常及解决
(1)室速、室颤及解决
提防：对高危病人运用非离子型造影剂，妥当应用镇定剂，硝酸甘油等，开始造影前出现频发室早，应予以利多卡因实行抗心律反常治疗。实行冠脉造影时应阻止前进推送导管，以免导管嵌顿或波及造影剂排泄。每次造影应注意心电图及血压变动，应在心电图和血压还原正常对比水准再行造影。减少注入冠脉造影剂的剂量，防止注射时间过长。
治疗：冠脉造影时最严重的并发症为室颤，如不即时挽救常惹起患者亡故，一旦产生延续性室性心动过速或室颤应即刻采取：马上嘱患者举行用力延续咳嗽动作，立刻从左室或冠状动脉内撤出导管。立时电除颤及胸外按压。及心肺复苏CAB。
(2)中心停搏，窦性停搏，II-Ⅲ度AVB
防备：可提防性植入临时起搏器，造影时留神压力。
治疗：咳嗽，静脉使用异丙肾上腺素0.5-1mg推注。
4、穿刺部分动脉血栓组成、栓塞及解决
(1)术前检验穿刺动脉两侧情形，平常抉择搏动较强的一侧，如果下肢搏动较弱则选取上肢动脉。
(2)有条件可术前检验血管多普勒。
(3)术后应周密监测双侧足背动脉，踝动脉，桡动脉搏动情形。万一动脉搏动削弱和消失，伴肢体麻痹、疼痛或发凉感，应马上举行血管多普勒检验。
(4)肯定股动脉以下的血管梗塞性病变，应马上实行溶栓治疗。
5、主要脏器栓塞及解决
首要有脑动脉栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等，中间最深重及最多见为脑动脉栓塞。
(1)除了有特异禁忌，所有冠脉造影术均应运用肝素。
(2)变换导管必定要在降主动脉以下并用力冲洗导管。
(3)产生后能够行动脉造影术并举行溶栓治疗：尿激酶100-150万U30分钟点完；rt-PA10毫克冲击量在2分钟内输入，继之以50毫克/小时速度输注1小时。
6、动脉夹层及冠脉夹层解决
(1)中老年人造影时利用J型引导钢丝。
(2)导管应在引导钢丝指导下前进挺进。
(3) 引导钢丝或导管在推送过程万一有阻力，切勿强行插入。
(4)为提防冠脉内夹层产生，一定不能在导管嵌顿下用力注射造影剂。在正式造影前应举行实验性注射少量造影剂，调剂管尖位置，使之与血管走行方向维持同轴，而不抵住血管壁。
(5)尽量运用软头导管也许有助于削减夹层的产生。
(6)在导管或导丝前进过历程中，患者出现腹痛或胸痛，应注射造影剂，万一有造影剂滞留则解释已进去动脉夹层，这时应退出导管或钢丝。
(7)动脉体系造影所形成的髂动脉降主动脉夹层行走和动脉血流方向相反，则只需对症(止痛，降压)解决即可。冠状动脉内夹层能够引起急性冠状动脉闭塞组成急性心肌梗死。除按急性心梗办理外，能够实行急诊PTCA或血管内支架或急诊冠状动脉搭桥术。
7、部分出血及血肿解决
(1)熟悉动脉的穿刺点及穿刺技巧，应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉。
(2)万一病人较胖，皮下组织较厚，应采纳重压方式，不然轻易形成深度出血。
(3)万一病人术前已运用抗血小板药物，应防止病人过早下床运动。
(4)少量出血或小血肿压迫神经或形成血流阻碍，无症状者可不予解决。
(5)血肿太大伴失血过多引起血压骤降者：重新压迫止血；马上予以补液或输血；外科解决。
8、血管痉挛及假性动脉瘤解决
(1)防止穿刺局部太低，这么能够穿刺到表浅股动脉(而不是股总动脉)，因为这里不易动脉鞘制约出血，也没有任何骨构造可供强制止血，常产生假性动脉瘤。
(2)防止两次或多次刺入动脉，一旦刺中动脉而未成功时，即更换对侧穿刺。
(3)术后充足压迫出血，下地运动前检验有无假性动脉瘤形成。
(4)假性动脉瘤多在穿刺后3~5天发觉部分有约2~3厘米包块，可有搏动和血管杂音。
(5)小的(直径在2.5厘米以下)假性动脉瘤可部分包扎强制，削减运动，一周内能够消亡。
(6)大的假性动脉瘤应请外科举行手术纠正。
9、血管迷走反应及解决
提防：(1)术前惯例注射阿托品0.4~0.8毫克。(2)术中通例预备阿托品注射液(抽入注射器中实时备用)。(3)在拔出动脉鞘时及止血压迫股动脉前，常例预备阿托品注射液(此刻有也许同时中心骤停，必定要在心电、血压监测下举行)。
处理：(1)产生血管迷走反应应马上静脉注射阿托品1毫克。(2)并输液扩容(予以低分子右旋糖酐或生理盐水迅速静脉输入)。(3)上述解决症状无效可加升压药(多巴胺、阿拉明)。

10、冠状动脉穿孔：

(1)比较罕见，但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内，严重时可导致心包积血、心包压塞。(2)大多数冠脉穿孔与介入操作有关，比如：导丝穿透血管壁；旋磨导致血管壁组织损伤；球囊膨胀过大导致血管壁过度拉伸等。(3)另外，冠脉血管迂曲、钙化、成角或闭塞病变，在操作过程中也易导致冠脉穿孔。(4)女性、高龄、糖尿病以及肾功能不全也是发生冠脉穿孔的高危因素。

处理：(1)患者出现心悸、大汗、血压降低等心包填塞表现时，立即给予升压（多巴胺2mg静推、多巴胺100mg静点或输注平衡盐）。(2)安排床旁心包B超检查，确定有无心包积液。(3)尽快安排心包穿刺抽液抢救治疗。

11、慢复流或无复流：

处理：(1)于冠脉造影显示血栓处使用抽吸导管反复抽吸。(2)使用滤过器避免血栓向远端血管堆积。(3)于病变处经预扩球囊扩张后直接支架植入，使用微导管或刺破预扩球囊在支架内反复静推硝普钠及盐酸替罗非班氯化钠。(4)术后联用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、低分子肝素、盐酸替罗非班氯化钠强化抗血小板聚集、抗凝治疗。

12、对比剂肾病：

处理：(1)水化治疗可明确降低对比剂肾病的发生率，是目前唯一普遍认可的预防方法。于对比剂使用前12h开始给予等渗晶体液（0.9%氯化钠溶液）静脉输注，速度1-1.5ml/(kg.h)，对比剂使用后持续水化6-24h。(2)造影剂的合理使用，尽量减少造影剂的使用量，避免高渗或高粘度的造影剂和避免反复使用对比剂是预防CIN发生的重要措施，尤其是对于存在慢性肾功能不全基础疾病的高危患者。(3)预防CIN三大类药物：血管扩张剂、细胞保护剂和肾内病理介质分子拮抗剂，包括茶碱、维生素C和前列腺E1。(4)预防性血液净化治疗。

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