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下面是www.zzxu.cn小学作文网小编整理的门诊病历书写范文(3篇)，供大家参考!门诊病历书写范文(3篇)
门诊病历书写范文1
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
(2) 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
(3) 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
(4) 查体、辅助检查。
(5) 诊断(IMP)。
(6) 处理(Rx)。
(7) 医师签全名并盖章。
(8) 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2) 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
(3) 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)，脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4) 实验室检查及特殊检查结果。
(5) 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
(6) 诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
(7) 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
(8) 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
(9) 医师签全名(右下方)
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、 妇科门诊病历
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。(具体见范文
门诊病历书写范文2
(主诉)胸闷、气急10天
(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎?
冠心病?
高血压病(Ⅰ级，高危)
(处理)Rx(1)BCG(提示：频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
(5)稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒
(7)随诊，建议休息三周
门诊病历书写范文3
徐浦中医院 内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病(Ⅰ级，高危)
Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)
(2)丹参片60# 3# tid
(3)继续服用慢心律片，1# tid
(4)注意休息，随诊。
签名：******
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