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《广州市人力资源和社会保障局关于利拉鲁肽等药品纳入普通门诊、部分门诊特定项目和门诊指定慢性病药品目录的通知》政策解读
一、政策出台的背景
我市自2001年实施城镇职工基本医疗保险制度起，逐步实施了普通门诊、门诊指定慢性病和门诊特定项目政策，采取分类保障的方式，将发病率较高、临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用高、参保人员可在门诊治疗的病种(或项目)纳入了医疗保险门诊指定慢性病或门诊特定项目范围。2017年，人社部印发了《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号)，同时，为了进一步减轻参保患者的医疗费用负担，人社部印发了《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号，以下称54号文)，有针对性地将36种疗效确切、临床必需、安全可靠专利药或者创新药纳入药品目录乙类范围。另外，2016年，国家卫生计生委印发实施的《国家卫生计生委办公厅关于公布国家药品价格谈判结果的通知》(国卫办药政函〔2016〕515号，以下称515号文)将吉非替尼、替诺福韦二吡呋酯和埃克替尼纳入国家谈判药品。为进一步提高社会医疗保险参保人员个人门诊医疗费用待遇，结合社会医疗保险基金运行情况，根据54号文和515号文规定的限定治疗疾病范围，增补我市普通门诊、部分门诊特定项目和门诊指定慢性病药品目录。
此外，重组人凝血因子Ⅸ是治疗乙型血友病的特效药且已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》，为做好乙型血友病人的医疗保障，本通知将重组人凝血因子Ⅸ一并纳入我市血友病门诊特定项目药品目录。
二、为什么参保病人就医时使用利拉鲁肽等乙类药品时要实行乙类药品的个人先自付规定?
答：《广州市人力资源和社会保障局转发关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》(穗人社发〔2017〕54号)规定，对于新增纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》的乙类目录(含36种谈判药品)，其个人先自付费用比例按本市社会医疗保险政策执行，职工社会医疗保险、城乡居民社会医疗保险参保人员的个人先自付费用比例分别为5%、15%，因此，参保病人在使用利拉鲁肽等谈判药品时要实行乙类药品个人先自付的规定，职工社会医疗保险、城乡居民社会医疗的个人先自付费用比例分别为5%、15%”。
三、利拉鲁肽等谈判药品是否限定了使用范围
答：限定了使用范围，参保人就医时使用的利拉鲁肽等谈判药品时应按照药品限定的支付范围使用，超出限定支付范围的，我市社会医疗保险统筹基金不予支付。
四、政策实施后，参保病人享受门诊指定慢性病和门诊特定项目时，待遇标准有调整吗?
答：参保病人在使用利拉鲁肽等门诊指定慢性病和门诊特定项目药品目录新增乙类药品时，其个人先自付费用比例职工社会医疗保险按5%、城乡居民社会医疗保险按15%执行。其他待遇标准按我市社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病和门诊特定项目费用的有关规定执行。
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