医学文章

【www.bbjkw.net--常用文书】

口服抗栓药的应用：十大要点

抗血栓形成药物包括抗血小板药物和抗凝药物，可用于多种心血管疾病的预防和治疗。3月11日，《柳叶刀》杂志发表的一篇文章回顾了常用抗栓药物的发展历程和药理特性。以下为抗栓药物药理学方面的十大要点。

1、抗血栓形成药物包括抗凝药和抗血小板药，常用于各种心血管疾病。在选择抗栓药时应该考虑其疗效/安全性比值。

2、口服抗血小板药的靶标为血小板的粘附、激活或聚集，以防止血栓的形成。阿司匹林小剂量应用可以选择性抑制环氧酶（COX）-1以发挥抗血小板效应，大剂量可以抑制COX-1和COX-2，还具有抗炎和镇痛作用。阿司匹林可导致血小板（寿命7-10天）永久性和不可逆的失活。阿司匹林在通过胃肠道时可迅速被粘膜吸收，普通阿司匹林在30分钟达到血浆浓度峰值，肠溶阿司匹林在4小时达到峰值。由于这个原因，建议急性冠脉综合征（ACS）患者嚼服普通阿司匹林150-325mg以加速疗效的产生。

3、P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）可提供额外的抗血小板效应，作用强于阿司匹林。氯吡格雷和普拉格雷均为前体，需要生物转化，从无活性物质转化为活性产物。负荷剂量的氯吡格雷（600 mg）可在2小时内发挥抗血小板作用，而负荷剂量的普拉格雷（60 mg）可在30分钟起效。这两种药物的消除时间均比较缓慢，为7-10天。普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA病史的患者，不建议年龄＞75岁的患者使用，因为会增加出血风险。

4、替格瑞洛通过独特的机制抑制P2Y12，与氯吡格雷或普拉格雷相比作用可更快消除。替格瑞洛负荷剂量为180mg，随后给予维持剂量90mg，每日2次。替格瑞洛可在用药30分钟内抑制40%的抗血小板，但在大多数ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在服药后至少需要4小时才能达到有效抑制作用。应避免联合使用替格瑞洛和强有力的CYP3A4抑制剂或诱导剂、CYP3CA4底物（如辛伐他汀或洛伐他汀）和西柚汁。

5、Vorapaxar和Atopaxar是凝血酶受体拮抗剂，可抑制凝血酶诱导的血小板聚集。Vorapaxar已被FDA批准用于心梗或周围血管疾病患者，但不能用于既往有卒中、TIA或颅内出血的患者。

6、维生素K拮抗剂（如华法林）是最常用的口服抗凝药。华法林可破坏维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X、蛋白C和S）的形成。华法林的半衰期为40小时，与临床效果延迟（48 - 72小时）相关，因其通过维生素K抑制间接起效。通过输注维生素K或凝血因子可逆转华法林的作用。华法林的治疗窗较窄，有许多药物-药物和药物-食物相互作用，而且需要频繁的血液检测。

7、非维生素K类口服抗凝药又称新型口服抗凝药（NOAC），包括直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。这些药物起效迅速；均至少部分通过肾脏排泄，因此需要根据肾功能障碍的程度调整用药剂量。每种药物都有重要的药物-药物相互作用，包括P-糖蛋白底物（如，维拉帕米、决奈达隆和胺碘酮）。

8、NOAC的用药剂量对于特定的适应证是单一的。对于静脉血栓栓塞的患者，起始治疗可以给予注射用肝素（-达比加群和依度沙班）和高剂量NOAC（-利伐沙班和阿哌沙班）。起始治疗之后，可以用NOAC的常规剂量（前文括号中指定的NOAC），但较低剂量的药物有时适用于二级预防阶段（如，阿哌沙班）。

9、总体来说，所有四种NOAC均已被证明：在房颤患者的卒中预防试验中，与华法林相比能够降低颅内出血风险。但是，许多NOAC（达比加群、利伐沙班和依度沙班）在这些研究中被证明会增加胃肠道出血风险，这可能与活性NOAC药物（不通过胃肠道吸收）的浓度不同相关。

10、不建议对NOAC进行常规监测。然而，必要时凝血酶原时间（PT）可用于Xa因子抑制剂的定性评估；活化部分凝血活酶时间（APTT）可用于直接凝血酶抑制剂的监测。目前临床上还没有NOAC的直接解毒剂。

ACS口服抗血小板药物治疗：十大要点

血小板介导的血栓形成时急性冠脉综合征（ACS）的主要病理生理机制。因此，抗血小板治疗是ACS防治的基石。3月11日，《柳叶刀》杂志发表的一篇文章回顾了关于口服抗血小板治疗药物的主要试验及其对临床实践的影响，并对持续不断的争议进行了回顾总结。以下是关于口服抗血小板药物治疗ACS的十大要点。

1、 血小板介导的血栓形成是ACS的主要病理生理机制，抗血小板治疗是ACS防治的重要组成部分。

2、 历史上，第一个显示出急性心肌梗死治疗获益的抗血小板药物是阿司匹林，该药能够阻断血栓素A2的形成。

3、 CURE试验确立了阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂氯吡格雷对非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者的获益；结果显示，与安慰剂相比，双联抗血小板治疗可使复合终点事件（包括心血管死亡、心肌梗死和卒中）减少20%。

4、 然而，氯吡格雷用于ACS治疗存在重要的局限性。例如，抗血小板聚集作用为中等，起效和失效较慢等。

5、 普拉格雷是第二代噻吩并吡啶类药物。与氯吡格雷类似的是该药需经细胞色素酶从无活性形式转化为有活性的代谢产物；但与氯吡格雷不同的是普拉格雷起效迅速而且可更完全地代谢为有活性的产物。

6、 替格瑞洛直接作用于P2Y12受体，无需代谢活化，因此该药不依赖于细胞色素P450酶。与氯吡格雷相比，替格瑞洛作用更迅速、更强效、更持久。

7、 由于在关键试验中，普拉格雷和替格瑞洛的结果均优于氯吡格雷，欧洲和美国的指南均支持：对大多数ACS患者，首选这些新型抗血小板药物（而不是氯吡格雷）联合阿司匹林作为一线治疗。值得注意的是，普拉格雷仅适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者。

8、 尽管对于大多数患者来说，新型P2Y12受体抑制剂比氯吡格雷更有效，但它们也有局限性：增加出血风险；并不消除剩余的缺血风险；成本大大高于氯吡格雷（目前有仿制药）；虽然比氯吡格雷起效更迅速，但在一些情况下（如，ST段抬高型心肌梗死）抗血小板作用可能不充分。

9、 目前的数据显示，一些第一年尚无并发症且无高出血风险的ACS患者可以接受持续或长期的抗血小板治疗。

10、关于新型药物、治疗策略和药物联合治疗以及治疗持续时间的更多试验数据不断出现，将有助于明确未来的治疗推荐。

非心脏手术患者围术期心血管管理：十大要点

非心脏手术患者围术期心血管管理需要记住以下十个要点。

1、由于围术期不良心血管事件的发生率和死亡率占有重要位置，近年来围术期医学领域逐渐受到重视。

2、当前指南推荐术前非侵入性负荷检测仅用于下面两种情况：（1）患者风险升高；（2）检测结果将改变围术期管理或进一步决策。

3、改良的心脏风险指数或国家外科质量改进项目风险计算器等经过验证的风险分层工具可以帮助医生识别需要术前无创检测并可能改变管理内容的患者。

4、当前指南推荐：不应专门为了降低围术期事件风险而实施冠脉血运重建术。

5、多项随机研究显示，非心脏手术前常规血运重建不能减少围术期心脏事件。

6、缺乏预防性冠脉血运重建的获益证据告诉我们不要依赖未经证实的假设（例如，确定的冠脉狭窄是不良围术期预后的主要机制）。

7、很明显，围术期不应中断或停止长期β受体阻滞剂，因为可能会产生戒断效应。

8、同样，若围术期启用β受体阻滞剂，应在术前深入评估。

9、在没有高质量数据显示获益（无主要限制）的情况下，临床医生不应单凭生理学解释而使用某种治疗。

10、以积累非心脏手术患者长期获益为目的时，临床医生在启用某种治疗前应谨慎。

年轻人心脏性猝死：需要记住的十件事

关于年轻人的心脏性猝死（SCD）我们需要记住以下十件事。[注：年轻人定义为年龄≤40岁]

1、肥厚型心肌病（HC）仍然是引起年轻人SCD的最常见的结构性原因，尽管在世界的一些地区致心律失常性右心室心肌病（ARVC）更常见。其他引起SCD的结构性原因包括心肌炎、先天性心脏病（包括冠状动脉畸形）和冠状动脉疾病。结构性心脏畸形约占SCD病例的70%。

2、另外30%SCD病例尸检解剖正常（组织学正常，毒理学测试阴性），提示心律失常是死亡原因。心律失常性猝死综合征（SADS）是指由于家族性长QT综合征（LQTS）、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（CPVT）、Brugada综合征（BrS）、特发性室性颤动和短QT综合征所致的猝死。

3、HRS/EHRA指南推荐：若间接证据提示LQTS或CPVT的临床诊断，SADS病例可进行尸检基因检测（又称分子解剖）。包括对四个基因的蛋白质编码外显子进行直接DNA测序，分别是3个主要LQTS基因（KCNQ1、KCNH2、SCN5A）和CPVT基因（RYR2）。SCN5A基因突变也可以导致BrS。

4、经选择SADS群体的初步研究显示，致病突变的检出率高达34%；新近基于人群的研究显示，分子解剖中4个基因突变的检出率可能高达15-20%。

5、年轻人的SCD临床评估应该包括病史和全面的三代家族谱系。相关的内容包括可以死亡家族史（例如，婴儿猝死综合征[SIDS]、溺水、机动车事故和癫痫）。调查SCD的患者很重要，包括死亡前的活动、体力活动水平、死亡前的症状等。

6、年轻人猝死均应该进行尸检。包括宏观评估心脏、肺和大脑。

7、一般人群中超过95%的心脏遗传疾病为常染色体显性遗传，因此一级亲属有50%的几率遗传相同的基因突变。

8、所有SCD患者的一级亲属、肯定携带者和有症状的亲属都应该详细了解病史和家族史，接受体格检查和静息/运动心电图以及超声心动图检查。根据临床情况进行进一步的检查，包括心脏核磁共振成像（CMR）[如，怀疑ARVC的患者]、24小时Holter、信号平均心电图（SA-ECG）和药物激发试验[如，怀疑BrS的患者，进行氟卡尼/阿马灵激发试验]。

9、如果条件允许的话，尸检CT扫描和CMR扫描可能对诊断有帮助。

10、SCD受害者的家庭成员即使在亲人死亡后数年仍有可能存在严重的心理问题。应强烈推荐他们接受心理咨询。

房颤抗凝管理：十大要点

医脉通 2015-03-31 发表评论(5人参与) 分享

作者：Geoffrey D. Barnes, MD, FACC

医脉通编译，转载请务必注明出处。

由于新型抗凝药的引入，房颤抗凝治疗变得更加复杂。抗凝治疗的管理已成为一个涉及多个专业、多个中心的“团队运动”。以下是专家建议的房颤抗凝管理十大要点。

1、推荐所有非瓣膜病房颤患者无论有无症状均接受口服抗凝治疗，以减少卒中风险。2014 ACC/AHA房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行风险分层；推荐HAS-BLED和ATRIA出血风险评分来预测出血风险，但不应妨碍患者接受抗凝治疗。

2、直接口服抗凝剂（DOAC）包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。不同DOAC在降低缺血性卒中和颅内出血风险方面效果相似，在消化道出血风险增加方面也相似（利伐沙班、达比加群和依度沙班60mg）。合适药物的选择取决于患者的个体特征，包括经济状况、肾功能、年龄和体重。接受DOAC的患者仍需要定期实验室检测，包括肾功能（Cockcroft-Gault方程）。

3、所有口服抗凝药均应考虑药物-药物相互作用。有很多药物与华法林存在相互作用，也有一些药物与DOAC存在相互作用，包括CYP3A4抑制剂/诱导剂和P糖蛋白诱导剂，如利福平、奎尼丁、决奈达隆、维拉帕米和抗逆转录病毒药物。

4、抗凝管理服务的实施可以改善患者预后，降低总体成本。这种服务可以用来支持接受DOAC的患者，包括评估药物-药物相互作用、保证定期监测实验室指标和持续耐心的教育。

5、不建议接受DOAC的患者进行常规实验室监测。对于选定的病例，持续的活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以提示达比加群的抗凝效果，持续的凝血酶原时间（PT）可以提示Xa因子抑制剂的抗凝效果。然而，服用NOAC的患者aPTT和PT水平可能正常，这限制了这些指标的应用。稀释凝血酶时间（Hemoclot）是测定达比加群药物浓度的可靠指标，但实用性有限。

6、华法林的抗凝作用可通过维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）逆转；但这些方法对逆转DOAC抗凝效果的作用有限。

7、抗凝患者发生大出血需要给予标准措施：液体和血液复苏，控制出血来源，避免进一步抗凝治疗。维生素K、FFP和PCC可以用于华法林治疗后出现危及生命出血的患者。但DOAC治疗的患者发生危及生命的大出血可考虑洗胃（如果是刚服药不久）或透析（只适用于达比加群）。特定的DOAC逆转剂正在研发中，目前还未用于临床。大出血之外的轻微出血应该保守治疗，前提是患者比较稳定且能够 控制出血来源。

8、对于需要抗凝和抗血小板治疗的患者（如，新近接受冠脉支架者），低剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物；初始治疗（1-6个月）后，可考虑给与氯吡格雷和抗凝药，停用阿司匹林。

9、只有华法林可用于房颤接受机械心脏瓣膜的患者。FDA处方建议避免将DOAC用于所有接受人工心脏瓣膜的患者，尽管已经有几个DOAC用于生物瓣膜的大型随机试验。

10、接受心脏复律或房颤射频消融的患者，使用华法林或DOAC是合理的。任何复律术治疗前3周、后4周应接受抗凝治疗。接受射频消融的患者可继续服用华法林、暂时停用达比加群（术前、术后24小时）和利伐沙班（手术当天）都是安全的。

本文来源：https://www.bbjkw.net/fanwen458500/