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【www.wudu001.com - 范文】 委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。下面是五度学习网www.wudu001.com分享的病历复印授权委托书。供大家参考！病历复印授权委托书篇一
委托人(患者本人)：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________(手印)
____________年______月______日
受托人签名：____________(手印)
____________年______月______日
病历复印授权委托书篇二
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________(签字手印)
受委托人签名：____________(签字手印)
____________年______月______日
病历复印授权委托书篇三
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
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