[火灾事故调查报告范文]火灾事故调查报告

来源:调查报告 时间:2018-07-27 15:00:03 阅读:

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火灾事故调查报告篇一:火灾事故调查报告


  一、前言
  上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
  调查的目的: 将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
  调查的意义: 锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
  二、火灾原因
  2名电焊工违规实施作业
  经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
  这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。
  三、营救过程
  政府:
  1、下午2时5分左右楼层发生火灾
  2、14时16分,接到火警报警电话
  3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
  4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
  5、15时30分 利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
  6、15时50分三 架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
  7、16时,警用直升机飞离顶楼。
  8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人
  居民自救:
  1、 理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
  2、 不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
  3、 有人从楼上跳下去
  4、 跑到楼顶呼救
  5、 在原地等待救援
  

火灾事故调查报告篇二:火灾事故调查报告2017

  一、事故概况
  2011年**月**日12点50分,**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用,墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地毯和木地板。
  **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间,**室又进一步形成一个更为封闭小空间,致使浓烟积蓄更多,对救援带来极大的阻挠。
  2011年**月**5日12:55:28,**消防队接到报警电话,称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场,于12:57:32出b区大门;于12:58:57过a区大门;于12:59:25过a区二门;于12:59:34过a区地磅房;于12:59:40过a区**部电工班门口;于12:59:54过**厂房门口并到达火灾现场。
  到场后,由于室内烟雾非常浓,起火点与起火物质均不明确,又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备,针对此情况,消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下,经现场请示温总,立即使用水进行施救,在尽量保证设备的情况下于13:27分左右将火扑灭。在明火扑灭后,江津消防支队德感中队13:30分左右也到达了现场,他们立即使用专业排烟设备进行排烟,通过较长时间的排烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置,并将财产损失降到最低。
  事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,有可能是
  该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工作人员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
  同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部门,也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度,共同努力,确保公司的生产安全。
  二、事故原因分析
  (一)起火原因
  火灾救援后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热,发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中,也提到是“5月5日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火。”
  (二)火灾扩大的原因
  1.火灾未能及时发现
  由于是大功率电器设备短路起火,温度应该很高,高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中,也提到是“**月**日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看”可以说明他是在12:50左右“到达”现场,其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
  2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
  从火灾现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料,这种材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
  生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,铺设地毯不利于消防安全。
  3.建筑结构违反消防要求
  无消防通道,无通风口,完全在半密闭的恒温间内,再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通,高温后极可能引起易燃物质自燃,并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出,容易造成人员窒息伤亡。
  三、起火部位起火点的认定
  1.据查,**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中,提到是“**月**日12点50分左右,我到达**室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火,我立即关闭附近电源”。
  2.经过现场勘察,可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
  3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
  4.由**机至平台,一路过火迹象明显。
  基于以上原因,可以认定**公司**火灾事故起火点为:**室后,**机起火。
  四、起火原因调查
  围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
  1.排除纵火
  据查,火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班,并有监控录象可以证明,无有意纵火迹象,可排除纵火。
  2.排除烟头起火
  据查,**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。
  在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起火特征。
  据此,可排除烟头引起火灾的可能。
  3.排除自燃起火
  据查实,现场基本无自燃物品,不具备自燃的条件,可排除自燃起火。
  4.电器短路引起火灾的调查分析
  据查,起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为:**室后,**机起火。 据资料显示:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达2000~7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
  经现场勘察,起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化,那么基本可以断定,正是由于空气压缩机的电机短路,产生2000~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳,引发火灾。
  五、火因分析意见
  综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾,我们认为:**公司**火灾是**室后,**机的电机短路,产生至少2000~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。
  六、事故责任及处理意见
  一)事故认定:
  1.次事故系电器短路引发,但在设备运转的时候,设备现场负责人员离开,未对设备起到监管的作用,致使大火蔓延,有失职行为。
  2.火灾发生后,未第一时间向消防队报警。
  3.公司消防人员到达现场后,火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况,致使消防人员在不知情的情况下,对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援,虽未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不报,隐瞒重大危险源,极度不配合事故救援的责任。
  二)处理意见:
  1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。
  2.对**管理部根据**企(2011)**号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的,每万元增扣500元)。
  3. 责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。
  ****办公室 **年**月**日

火灾事故调查报告篇三:火灾事故调查报告精选


  火灾事故调查报告

  20xx年5月25日19时30分许,河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故,造成39人死亡、6人受伤,过火面积745.8平方米,直接经济损失2064.5万元。
  事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记、李克强总理立即作出重要指示批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并查明事故原因,依法追究事故责任,全面排查各方面的安全隐患,坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副总理,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场,传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神,指导地方做好事故救援和善后处理等工作。
  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,5月27日,成立由安全监管总局副局长孙华山任组长,安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)事故单位情况。
  1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道,法定代表人范花枝(鲁山县人,女,50岁)。该老年公寓注册资金50万元,为民办养老机构(组织机构代码:06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时,不能自理区共住有52名老人、4名护工。
  2.资质情况。康乐园老年公寓于20xx年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号),有效期限至2013年12月14日。业务范围主业为养老、托老,兼业为康复、医疗。
  20xx年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。
  20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号13410407001),有效期限至2019年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
  (二)主要建筑情况。
  1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩,建筑物总面积2272平方米,设有不能自理区1个(东西向单排建筑),半自理区1个、自理区2个(南北向建筑),另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房,其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。
  2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米,建筑面积745.8平方米,2013年2月建设,当年7月份安排不能自理老人入住。
  (1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间,其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间),其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。
  起火建筑设有4个安全出口,其中东西向走廊两端各设一个,南北向走廊两端各设一个,均可直通室外。
  (2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构,柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数19.0%,属易燃材料),内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外镀锌板厚0.4毫米,内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶,吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为33.8%,属难燃材料),吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
  (3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设,分南、北区各2个回路,分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米,下灯线线径4.0平方毫米,开关线线径2.5平方毫米,均为铜芯线。
  建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。
  (4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工,并提供夹芯彩钢板材料。经调查,冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。
  二、事故发生经过及应急救援情况
  (一)事故发生经过。
  5月25日19时30分许,康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天,突然听到西北角屋内传出异常声响,两人迅速进屋,发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑,再次返回救人时,火势已大,自己被烧伤,龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛,并产生大量有毒有害烟雾,老人不能自主行动,无法快速自救,导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
  (二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。
  不能自理区男护工石胜利、常玉卿,马金德(范花枝的丈夫),消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后,先后到场施救,从起火建筑内救出13名老人,范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间,范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。
  (三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
  19时34分04秒,鲁山县消防大队接到报警后,迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场,19时45分消防车到达现场,起火建筑已处于猛烈燃烧状态,并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人,2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制,同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分,指挥部先后组织7次对现场细致搜救,在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下,结束现场救援。
  (四)当地政府应急处置情况。
  火灾发生后,鲁山县委、县政府立即启动应急响应,组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位,出动医务人员81人次。
  河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后,立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后,立即作出批示。省长谢伏瞻,副省长李亚、张维宁,平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场,成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。
  (五)医疗救治和善后处理情况。
  地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导,全力开展善后工作,保持社会稳定。
  三、事故原因和性质
  (一)直接原因。
  老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内,给电视机供电的电器线路接触不良发热,高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料,造成火灾。
  造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性),且吊顶空间整体贯通,加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧,导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力,无法及时自救造成重大人员伤亡。
  (二)间接原因。
  1.康乐园老年公寓违规建设运营,管理不规范,安全隐患长期存在。
  (1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收,使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(JGJ122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统,不能自理区配置护工不足。
  (2)日常管理不规范,消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范,没有建立相应的消防安全组织和消防制度,没有制定消防应急预案,没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握,消防安全知识匮乏。
  2.地方民政部门违规审批许可,行业监管不到位。
  (1)鲁山县民政局日常监管不到位,违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次,从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。2010年11月,鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下,不严格履行审批程序,违规通过了康乐园老年公寓审查,并将该审查材料报送平顶山市民政局。2013年12月,鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定,违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
  (2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置,贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。2010年12月,未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件,违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。2013年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中,重部署通知,轻检查落实,指导督促不到位,没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
  (3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位,指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔2012〕1号)废止后,未及时出台养老机构护工人员比例要求,未及时落实《民政部关于贯彻落实<养老机构设立许可办法>和<养老机构管理办法>的通知》(民函〔2013〕222号)提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔2013〕7号)施行后,没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
  3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位,消防监管不力。
  (1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位,消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求,未准确上报康乐园老年公寓相关信息,导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责,没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动,未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。
  (2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格,日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来,鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查,对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准,底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实,没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
  (3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力,流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
  (4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作,虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中,没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。2013年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
  (5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力,指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作,指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。
  (6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力,落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔2012〕303号)、“九九”消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。
  4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力,履行职责不到位。
  (1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构,2013年,琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房,除行政处罚10660元的决定得到落实执行外,没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正,导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。
  (2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实,督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自2013年开工建设至事故发生,鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门,对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改,导致规划区内该违法建筑长期存在。
  (3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于2013年建设期间,城建监察大队从未发现其违法建设行为,查处违法建设工作有漏洞,检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门,未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。
  5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
  (1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位,属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管,没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位,未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
  (2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位,履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视,未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责,对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正,消防安全专项治理工作不深入彻底,对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
  (3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位,督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实,督促检查不到位,对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
  (三)事故性质。
  经调查认定,河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
  (一)司法机关已采取措施人员(31人)。
  (二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。
  (三)其他建议。
  1.河南省政府向国务院作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
  2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查,由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话,要求其从“5•25”特别重大事故中吸取深刻教训,在安全生产中落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,进一步做好相关工作。
  3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志,要求其从“5•25”特别重大事故中吸取深刻教训,进一步做好安全生产工作。
  4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象,建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况,待司法机关作出处理后,按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。
  五、防范措施
  (一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。
  河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,落实属地监管,实现责任体系“五级五覆盖”。
  要规范行业管理部门的安全监管职责,特别是涉及多个部门监管的行业领域,按照“管行业必须管安全”的要求,明确、细化安全监管职责分工,消除责任死角和盲区。
  要督促企业落实安全生产主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
  (二)加强养老机构安全管理。
  河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求,指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度,做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限,建立养老机构评估制度,加强对养老机构的监督检查,及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目,要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的,民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案,并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
  (三)加大对民办养老机构的政策扶持。
  河南省要针对社会养老需求及现状,加强对民办养老服务业发展状况的调查研究,完善养老机构管理法规,保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题,要认真研究,制定切实可行的政策制度,规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训,督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。
  (四)加强消防安全日常监督检查。
  河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责,切实加强日常监督检查工作,尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查,要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位,提请政府坚决拆除违规易燃建筑,推动消防安全主体责任严格落实。
  县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调,确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训,切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
  (五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。
  河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查,对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的,要严格按照《建筑设计防火规范》(GB 50016-2014)、《养老设施建筑设计规范》(GB 50867-2013)等国家标准,限期整改,确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的,无应急预案、应急演练不落实的,许可审批手续不全的,要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识,制定突发事件应急预案,切实落实安全管理主体责任。
  (六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。
  各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2015〕20号)的相关要求,建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制,建立事故整改措施落实情况评估制度,认真组织评估工作,依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为,落实“事故原因未查清不放过,事故责任人未受到处理不放过,事故责任人和相关人员没有受到教育不放过,未采取防范措施不放过”,切实吸取事故教训,筑牢安全防线。

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