[郑州市医疗保险查询郑州市医疗保险]【郑州市医疗保险查询】郑州市医疗保险政策

来源:医院工作总结 时间:2019-07-11 20:30:12 阅读:

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  郑州市医疗保险政策

  郑州医保政策

  参保范围

  城乡居民医保参保范围是:具有郑州市行政区域内户籍,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员。

  具体包括:农村居民;城镇非从业居民;全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生。

  此外,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以选择参加城乡居民医保。

  需要注意的是,城乡居民医保参保居民不得同时参加职工基本医疗保险。

  参保缴费

  城乡居民医保基金的筹集实行个人缴费和财政补助相结合。

  城乡居民医保以自然年度为保险年度,每年缴费一次。缴费时间为每年7月1日~12月20日。

  最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补助。

  城乡居民原则上以家庭为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

  医保待遇

  城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:市级(或二类)45%、县级(或一类)55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%。参保居民年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线。

  参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由城乡居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

  城乡居民医保参保人员住院医疗费起付标准和支付比例将按四类定点医疗机构类别分别划定。其一,乡镇卫生院(社区卫生服务机构)起付标准为300元,报销比例为:300~1000元之间,报销75%;1000元以上,报销85%。其二,一类定点医疗机构起付标准为600元,报销比例为:600~3000元报销65%;3000元以上报销75%。其三,二类定点医疗机构起付标准为1000元,报销标准为:1000~5000元报销60%;5000元以上报销70%。其四,三类定点医疗机构起付标准为1500元,报销比例为:1500~8000元报销55%;8000元以上报销65%。

  14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在二类以上(含二类)定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。

  城乡居民医保基金住院医疗费年度最高支付限额为15万元。

  针对新生婴儿的特殊性,我市规定,新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。

  医保新政策解析

  一是个人缴费标准将作适度调整。

  随着医疗消费水平提高,国家逐年增加了居民医保的财政补助资金,2016年的个人缴费标准也将适当提高。缴费标准为学生和少年儿童60元、年满60岁的老年居民100元、其他未就业城镇居民300元,分别提高10元、30元和100元。低保对象、残疾人员、“三无”人员个人仍不用缴费。

  二是新生儿医疗费实现“追溯”报销。

  新政策规定,新生儿自出生之日算起,90天内(含90天)缴费参加居民医保,其自出生之日起发生疾病住院的医疗费用可按规定由医保基金给予支付。

  三是门诊约定机构不可“擅自绑定”。

  从2016年1月1日起,参保居民只需在首次门诊就诊时持《医疗证》到选定的门诊约定机构办理约定手续,就可以按规定享受门诊统筹待遇。不用事先办理约定手续,门诊约定机构也不得违背参保居民意志进行“擅自绑定”操作。

  一、2016年大病医保报销范围

  1. 恶性肿瘤治疗:包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。

  2. 重症尿毒症门诊血透腹透治疗。

  3. 肾移植后的抗排异治疗。

  4. 精神类大病治疗:精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

  需要注意的是,以下几种情况不在大病医保的报销范围内:

  1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

  2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;

  3. 因本人违法造成伤害的;

  4. 因责任事故引起食物中毒的;

  5. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);

  6. 因医疗事故造成伤害的;

  7. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

  大病医保报销流程

  1.大病医保报销所需材料

  1) 参保人身份证;

  2) 参保人医保证或医保卡;

  3) 医疗费用结算清单原件及复印件。

  2.大病医保报销流程

  1) 参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审; 2) 定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核;

  3) 最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。

  郑州市城乡居民医疗保险政策解读

  为进一步使群众了解我市城乡居民医疗保险政策,市人力资源和社会保障局就群众关注的城乡居民医疗保险有关问题进行解答。

  一、【城乡居民基本医保概念】

  问:什么是城乡居民基本医保?

  答:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神,把原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2017年开始实施新的城乡居民基本医疗保险制度。

  城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

  二、【参保缴费政策】

  问:2017年城乡居民筹资缴费政策是什么?

  答:2017年我省城乡居民医保个人缴费标准在2016年人均150元的基础上提高30元,达到人均180元。其中全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准150元。其他城乡居民个人年度缴费标准不低于180元。

  2018年度我市城乡居民个人年度缴费标准调整为每人每年180元;全日制在校大中专院校学生个人缴费标准调整为每人每年150元。其中,最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人年度缴费部分扣除中央财政补助资金外剩余的基本医疗保险费所需财政补助资金由市、县(市、区)两级财政各承担50%;对经扶贫、民政部门认定确实无力缴纳城乡居民基本医疗保险费的建档立卡贫困人口、困境儿童等人员,其个人年度缴费部分所需财政补助资金由市、县(市、区)两级财政各承担50%。

  我市城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的7月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

  三、【参保范围】

  问:我是一名刚刚录取到郑州某大学的大学生,能不能参加郑州市的居民医保?

  答:在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员:农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生。

  根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》等文件规定,全日制在校大中专学生参保缴费由所在学校统一组织登记并收缴,并可按学制一次性缴纳基本医疗保险费。

  四、【门诊医疗待遇】

  问:参加城乡居民医保后,得了病如果不去住院,要通过什么途径报销?

  答:一是普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可通过普通门诊医疗待遇报销。我市城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:市级(或二类)45%、县级(或一类)55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%;年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线;参保居民门诊统筹支付限额,限当年使用,下年度不结转、不累计。享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民,可同时享受门诊统筹待遇。

  二是门诊慢性病医疗待遇。对部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。我市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理,超出部分由个人负担,参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%,属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清。目前我市将恶性肿瘤 、 异体器官移植 、造血干细胞移植等27种“门诊规定病种(慢性病)”纳入城乡居民医保基金支付范围。

  五、【住院医疗待遇】

  问:城乡居民医保住院报销政策是什么?

  答:参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销,一年内最高报15万元。报销比例如下:

  医院类别

  

 

  六、【分级诊疗政策】

  问:邻居家小孩得了疝气,去省里大医院手术花了16000,才报销不到6000元,自己还要花费1万多,为什么报销比例这么低?

  答:近年来,随着城乡居民医保报销待遇水平的不断提高,参保居民“小病拖、大病熬”的问题得到了根本转变。但同时,不少参保居民有病直接到城市大医院就医,不仅给医保基金造成了极大的浪费,更增加了患者的医疗费用负担。为引导参保患者合理就医,我们在设计统筹报销方案时也想了不少办法:一是适当拉开了不同级别医院的报销起付线和报销比例。在基层医疗卫生机构住院的,住院起付线低,报销比例高;住院医疗机构级别越高,起付线越高,报销比例越低。如您所说的疝气手术,在乡镇卫生院住院费用一般不超过2000元,城乡居民医保可报销1500左右,个人仅负担500元;而到省里大医院,城乡居民医保报销6000元后,个人仍需负担上万元。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。规定参保人员患病应首先在基层医疗机构就医,对未经转诊直接到市级及以上定点医疗机构住院的,其报销比例按规定级别标准降低20个百分点报销,通过经济杠杆引导参保居民到基层首诊。

  七、【大病保险政策】

  问:医疗费用比较高怎么办?

  答:我省建立了城乡居民大病保险制度,城乡居民患大病花费高额医疗费用在基本医保报销后,还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上按以下标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中:1.5万元—5万元(含5万元)部分报销50%;5万元—10万元(含10万元)部分报销60%;10万元以上部分报销70%;一年最高可报销40万元。

  八、【困难群众大病补充医疗保险政策】

  问:困难群众还可以享受什么医疗保险政策?

  答:凡是我省户口,参加城乡居民基本医疗保险、且符合下列条件之一的,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。

  困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销,个人负担符合规定的费用超过3000元的,还按以下规定报销:3000—5000元(含5000元)部分按30%报销;5000-10000元(含10000元)部分按40%报销;10000—15000元(含15000元)部分按50%报销;15000—50000元(含50000元)部分按80%报销;50000元以上部分按90%报销,没有封顶线。

  九、【“一站式”即时结算】

  问:城乡居民住院医疗费如何报销?

  答:(一)按照《河南省城乡居民医疗保险“一站式”即时结算工作方案》要求,在2017年6月15日前,全省各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。目前,在本地定点医院住院的参保居民,出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。2017年6月30日之前尚未实现在定点医疗机构一站式”即时结算的参保居民,可持发票、住院病例等相关材料,到当地医保经办机构报销。

  (二)参保居民需要到参保地外医院住院的,需要通过参保地具备转诊资格的医院转诊并向参保地医保经办机构登记备案,如果就医的医院是异地就医直接结算的定点医院,可以直接报销住院医疗费用,如果不是,出院结算时由个人全额垫付医疗费用,然后持发票和住院病历等到参保地医保经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销手续。

  十、【重特大疾病医疗保障政策】

  问:城乡居民如果患重特大疾病如何报销?

  答:城乡居民如果患有以下43种重特大疾病,其中住院病种33种、门诊病种10种,可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。即在指定的医疗机构就医,按限价标准报销,不设起付线;县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%。

  重特大疾病病种清单

  

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