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委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。小学生作文网www.zzxu.cn 小编精心为大家整理了复印病历委托书 ，希望对你有帮助。复印病历委托书(1)
委托人(患者本人)： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
复印病历委托书(2)
XX医院：
本人***(身份证号码******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***(姓名***身份证号码******)全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
****年**月**日
复印病历委托书(3)
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)
年 月 日
授权委托书英文范本 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 英文授权委托书 委托书格式 二手车买方过户委托书 企业法人委托书 代收款委托书 代理法人委托书复印病历委托书3篇由小学生作文网(www.zzxu.cn)收集整理,转载请注明出处!原文地址http://www.zzxu.cn/wendang/724110.html
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